有序開展分級診療 保障醫療安全△

趙太宏 胡曉翔 丁志偉 謝宇航 劉俊寧*

推進深化醫藥衛生體制改革，其中如何有序開展分級醫療制度，保障醫療安全，值得關注與思考。

1 相關定義

1．1 分級診療 所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同的治療任務，逐步將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等工作分流到基層醫療機構，以促進各級醫療機構分工協作，合理利用醫療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》(2015—2020年)指出:“建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫院之間、醫院與基層醫療衛生機構、接續性醫療機構之間的分工協作機制，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治。以形成分級診療秩序為目標，積極探索科學有效的醫聯體和遠程醫療等多種方式。”

1．2 醫聯體 醫療聯合體(簡稱“醫聯體”，也有稱為醫療集團、醫療共同體等)主要是指將相對統一管理體制下不同級別、不同性質或者不同管理體制、不同隸屬關系的大中型醫療機構和基層醫療衛生機構進行優化整合，形成統一規范管理的服務模式，達到集預防保健、衛生服務、醫療救治全程服務一體化。也可以簡單理解為以管理技術或資產為紐帶，以二、三級醫院為龍頭，聯絡基層醫療機構共同構成的橫向或縱向聯合體。

1．3 轉院轉診 醫療衛生機構根據病情需要，將本單位診療的病人轉到另一個醫療衛生機構接續診療或處理的一種制度。轉院轉診是醫療衛生機構中常見的行為。其中，尤其要指出醫務人員對所在醫療機構治療范圍之外的患者或超出治療能力的患者負有及時轉運到有治療條件醫療機構的義務［1］。構建醫聯體絕對不是簡單地轉院轉診或者一般形式上的技術合作對口支援，而是通過建立分級醫療和控制費用的服務鏈，加強政府對醫療機構間合作的宏觀引導和調控，從而較快地提升各級醫療衛生機構的服務水平和內涵。

2 難點與焦點

2．1 “恢復”分級分工醫療制度 最早與分工協作有關的文件是在2000年2月21日國務院體改辦、國家計委、國家經貿委聯合發布的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見(國辦發〔2000〕16號)》:“建立健全社區衛生服務組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的醫療服務體系。社區衛生服務組織主要從事預防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發病、診斷明確的慢性病的治療和康復;綜合醫院和專科醫院主要從事疾病診治，其中大型醫院主要從事急危重癥、疑難病癥的診療，并結合臨床開展教育、科研工作。要形成規范的社區衛生服務組織和綜合醫院、專科醫院雙向轉診制度。”2006年2月21日發布的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見(國發〔2006〕10號)》中:“建立社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作關系。”2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發〔2009〕6號)》:“鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區首診制試點，建立基層醫療機構與上級醫院雙向轉診制度。”但是“醫療衛生服務體系難以有效應對當前面臨的慢性病高發等健康問題，公共衛生機構、醫療機構沒有建立合理的分工協作機制，缺乏聯通共享，各級各類醫療衛生機構內部及相互之間缺乏合作和協同，碎片化的問題比較突出。”

2．2 行政強制逐級轉診 根據最初的《醫院分級管理辦法》(1989年11月29日實施，后廢止)中將我國醫療機構分為三個等級，一級醫院是直接向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。二級醫院是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。三級醫院是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。三級醫療機構被形象地稱為“寶塔式”結構:一級醫療機構是塔基，二級醫療機構是塔身，三級醫療機構是塔尖。理想的醫療服務體系中，絕大多數患者和絕大多數病種應該在“塔基”和“塔身”解決，而“塔尖”的優勢醫療資源，應該集中解決疑難危重患者。通過衛生行政規劃，劃片分區，聚集寶塔型醫療機構區域網絡，以雙向轉診為抓手，嚴控“塔尖”醫療機構急診收治的“無序”，逐步過渡到非轉診不得接待。分級轉診的“恢復”而不是“建立”，目的是將就醫秩序引導回有序上來，圍繞人的需要，而不是醫療機構發展的需要。

2．3 厲行急診就醫規范 病人的救治必須嚴格按照國家衛計委《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規范(國衛辦醫發〔2013〕32號)》。規范包括了三個部分:急救的范圍和流程、常見急危重傷病的判別標準、急救的診療規范。充分體現針對各種急危重傷病的治療精神:“緊急”“必須”和“基本”。

2．4 分級診療難以開展的原因 (1)從醫院經營角度，收入以量取勝;目前中國的醫院總以不斷增加床位來獲取更大利潤。(2)從醫生角度考慮，自由執業空間尚未打開;對于三級醫院醫生來說，出于面子考慮，如果沒有利益的驅使與推動，誰愿意到下級醫院去?國家一直在推行醫生自由執業，在全國兩會上，多名代表委員都在關注醫生的自由執業問題。在他們看來，醫生自由執業的實現將能夠解放醫生的生產力，實現醫療服務不均等問題的改善。在許多國家和地區，醫生都是自由執業，私人診所、民營醫院是醫療機構的主體。在我國大陸，鼓勵社會辦醫、鼓勵開辦私人診所已經喊了多年，但一直未能取得好的效果。只有把市場打開，讓市場來調配各種資源，鼓勵醫生開辦私人診所，社會辦醫，才可以使一個地區的醫療資源更好地滿足人民的健康需求。分級診療模式倡導的是實現“小病在社區，大病到醫院。”醫療改革的主體在醫生，要想開展好分級診療，醫生的問題不解決，醫療改革是不會成功的。

3 幾點體會

在分級診療過程中，醫務人員務必牢記“依法行醫、依規辦事”。首先，在病情允許的情況下，醫務人員應當向患方書面告知目前的疾病情況、最佳的治療方案以及該醫療機構治療能力不足或不具備相應救治條件的原因，同時提出轉院轉診的建議，這種“規范動作”完成后，患方仍不同意轉院的，不應以醫療機構未盡轉院轉診義務為由讓醫療機構承擔責任，但醫療機構仍舊需要承擔救治義務。其次，患者的病情已不具備轉院條件，如無主急危患者或患者病情危急，需要立即進行搶救時可不轉院，但是，在救治過程中，應當及時請院外專家來院會診治療，在病情允許的情況下，及時轉院轉診。最后，提高傳染性疾病定點醫療機構的綜合診療能力，完善會診和轉診的機制。一些非定點醫療機構往往以法律法規要求為由拒絕合并傳染性疾病的患者住院治療，更有甚者，對于需要手術治療的病患采取保守治療，延誤最佳救治時機。而那些定點醫療機構對于患者的綜合病癥的診療能力偏低，同時相應的儀器設備的配置也不到位，這樣需要邀請非定點醫療機構的醫生會診時，往往難以實現。我們的經驗是，以患者當時最致命的傷或病為收治醫院和病區的取舍依據，在規范防護的基礎之上針對急危重癥進行診治，待病情穩定后再酌情轉科、轉院。

1 劉俊寧，沈正善，胡曉翔．規范轉院轉診 減少醫療糾紛 提高醫療質量［J］．中國實用鄉村醫生雜志，2013，20(17):17 －18．