新醫(yī)改形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理的探索與思考

張白香

1 新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

1．1 內(nèi)部控制概念不清 意識(shí)不強(qiáng) 目前部分醫(yī)院管理者缺乏對(duì)內(nèi)部控制知識(shí)的基本了解，對(duì)建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性和現(xiàn)實(shí)意義認(rèn)識(shí)不夠，重業(yè)務(wù)，輕財(cái)務(wù)。許多單位的財(cái)務(wù)人員僅扮演“付款員”的角色，無(wú)權(quán)參與單位的重要決策，對(duì)醫(yī)院重要決策的過(guò)程和結(jié)果均不了解。

1．2 內(nèi)部控制制度不健全 一些醫(yī)院內(nèi)部控制制度并不全面，沒(méi)有覆蓋醫(yī)院的所有人員和多個(gè)環(huán)節(jié)。主辦、出納、資產(chǎn)管理等不相容職務(wù)沒(méi)有分離，財(cái)務(wù)印章、票據(jù)管理混亂。筆者有機(jī)會(huì)參與多家醫(yī)院的財(cái)務(wù)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)有幾家醫(yī)院的財(cái)務(wù)章、法人印鑒放在公用的抽屜中，財(cái)務(wù)人員可隨時(shí)取用而不必審批，有的醫(yī)院財(cái)務(wù)章、銀行支票，由1人保管(有財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人1人統(tǒng)管的，也有出納會(huì)計(jì)直接保管)，1人掌管貨幣資金業(yè)務(wù)的整個(gè)過(guò)程;有些醫(yī)院的票據(jù)管理也未建立領(lǐng)用核銷制度，多本票據(jù)同時(shí)使用，開(kāi)出票據(jù)收取的款項(xiàng)入賬與否，也無(wú)人監(jiān)督。我們?cè)?家醫(yī)院對(duì)出納員進(jìn)行突擊盤點(diǎn)，結(jié)果實(shí)際庫(kù)存較賬面庫(kù)存誤差較大，查明原因是開(kāi)完的收據(jù)由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有收到現(xiàn)金，記賬聯(lián)沒(méi)掛賬，現(xiàn)金收回了又沒(méi)有及時(shí)將記賬聯(lián)入賬。由于長(zhǎng)時(shí)間不對(duì)賬，財(cái)務(wù)人員并未發(fā)現(xiàn)庫(kù)存現(xiàn)金大于賬面現(xiàn)金，使用完的票據(jù)也不逐一與實(shí)際賬面的收入核對(duì)，造成部分開(kāi)出票據(jù)收取的款項(xiàng)沒(méi)有入賬。還有一些醫(yī)院正規(guī)財(cái)政收據(jù)管理健全，但自購(gòu)用于職工食堂收費(fèi)、后勤停車場(chǎng)、醫(yī)院自設(shè)的后勤服務(wù)部門、出售廢舊物資的收款收據(jù)卻未能妥善管理。購(gòu)買不登記、用完不銷號(hào)，完全憑財(cái)務(wù)人員的良心將收入入賬，這也導(dǎo)致少數(shù)醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員貪污了巨款而長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)的事件屢見(jiàn)報(bào)端。特別是固定資產(chǎn)內(nèi)部控制薄弱現(xiàn)象在醫(yī)院內(nèi)部尤為突出，醫(yī)院的固定資產(chǎn)卡片無(wú)人登記，采購(gòu)過(guò)程中商家贈(zèng)送的固定資產(chǎn)沒(méi)有入賬;同時(shí)對(duì)損壞、報(bào)廢的固定資產(chǎn)也沒(méi)有歸口部門履行相應(yīng)手續(xù)，或履行了一定的報(bào)批手續(xù)，但卻沒(méi)有財(cái)務(wù)部門審批，報(bào)廢的項(xiàng)目文件也不送財(cái)務(wù)記賬。

1．3 預(yù)算控制形同虛設(shè) 每年上級(jí)部門都要求醫(yī)院上報(bào)預(yù)算，筆者所見(jiàn)的部分醫(yī)院的預(yù)算編制過(guò)程不完善，即財(cái)務(wù)人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定一定的增加比例，對(duì)照上1年度財(cái)務(wù)收支表，收入、支出同比例增加得出各項(xiàng)指標(biāo)值即為下1年度的預(yù)算。由于沒(méi)有相應(yīng)部門參加，如此預(yù)算，編制的科學(xué)合理性受到了質(zhì)疑，同時(shí)預(yù)算的編制也很粗糙，大部分醫(yī)院都沒(méi)有細(xì)化到具體項(xiàng)目，預(yù)算支出達(dá)不到逐筆進(jìn)行核定的要求。據(jù)筆者了解，許多三級(jí)甲等醫(yī)院的預(yù)算也只是財(cái)務(wù)部門的事，沒(méi)有全院參加，預(yù)算控制形同虛設(shè)。

1．4 監(jiān)督約束弱化 一些醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)由財(cái)務(wù)人員兼職，沒(méi)有獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)，有內(nèi)部審計(jì)的一般也只有1～2人，力量薄弱，不能真正起到監(jiān)督和制約作用，同時(shí)由于審計(jì)隸屬關(guān)系與一般職能科室平級(jí)，經(jīng)濟(jì)利益又受到單位領(lǐng)導(dǎo)人的制約，其獨(dú)立性受到影響，難以及時(shí)有效督促內(nèi)部控制制度的正常運(yùn)行。

1．5 人員素質(zhì)參差不齊 部分醫(yī)院財(cái)務(wù)人員特別是財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人年齡老化，專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理。少數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人已連任幾十年，學(xué)歷、職稱都不能達(dá)標(biāo)，按《會(huì)計(jì)法》規(guī)定，從事會(huì)計(jì)工作的人員，必須取得會(huì)計(jì)從業(yè)資格書(shū);擔(dān)任單位會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人還應(yīng)具備會(huì)計(jì)師以上專業(yè)職務(wù)資格或者從事本專業(yè)崗位工作3年以上的經(jīng)歷，但有些醫(yī)院派到食堂、后勤等相關(guān)部門的財(cái)務(wù)工作人員并非專業(yè)財(cái)務(wù)人員。

1．6 制度執(zhí)行不到位 在審計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度基本健全，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，由于領(lǐng)導(dǎo)督促不力，檢查力度不夠，監(jiān)督手段不到位，各部門之間沒(méi)有相互牽制和制約，存在明顯疏漏。

2 思考

2．1 領(lǐng)導(dǎo)重視 創(chuàng)造良好的控制環(huán)境 內(nèi)部控制不同于傳統(tǒng)的一般牽制或經(jīng)濟(jì)責(zé)任績(jī)效核算，而是一個(gè)涉及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全方位的控制，是一整套相互監(jiān)督、制約、聯(lián)系的控制方法，應(yīng)由醫(yī)院各層次的人員參與，從院領(lǐng)導(dǎo)到各部門、科室共同組織實(shí)施，只有領(lǐng)導(dǎo)重視，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，營(yíng)造良好的控制環(huán)境，才能保證內(nèi)部控制的建立、健全和有效落實(shí)。

2．2 落實(shí)建立健全內(nèi)部控制與監(jiān)督執(zhí)行的崗位責(zé)任 嚴(yán)格控制現(xiàn)金收支 醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立健全實(shí)施負(fù)總責(zé)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門具體組織本單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的落實(shí)，賦予內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立的權(quán)威地位，由審計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行和完善。在所有內(nèi)部控制中，貨幣資金的控制尤為重要，資金流轉(zhuǎn)的起點(diǎn)和終點(diǎn)都是現(xiàn)金，其他資產(chǎn)都是現(xiàn)金在流轉(zhuǎn)中的轉(zhuǎn)化形式，因此必須從收入和支出兩個(gè)渠道嚴(yán)格控制，對(duì)收入的控制最為有效的方式就是通過(guò)發(fā)票的領(lǐng)用、核銷進(jìn)行。醫(yī)院應(yīng)設(shè)專人統(tǒng)一保管財(cái)政收據(jù)、銀行票據(jù)、內(nèi)部結(jié)算收據(jù)，建立領(lǐng)用、核銷制度，利用發(fā)票、收據(jù)的連續(xù)性核對(duì)貨幣資金與發(fā)票、收據(jù)金額是否一致，確保收到的現(xiàn)金全部入醫(yī)院賬戶。支出的管理，可啟用“資金支付申請(qǐng)單”的方式進(jìn)行控制，嚴(yán)格按照“申請(qǐng)、審批、復(fù)核、支付”的程序執(zhí)行。我院對(duì)各類票據(jù)的管理都已實(shí)行專人專管，每月編制付款計(jì)劃書(shū)，根據(jù)計(jì)劃付款，月底對(duì)計(jì)劃與實(shí)際進(jìn)行比較。同時(shí)為使得各項(xiàng)內(nèi)部控制的監(jiān)督有效執(zhí)行，我院還專門引進(jìn)了注冊(cè)會(huì)計(jì)師，組建了獨(dú)立的審計(jì)部門，鞏固了內(nèi)部審計(jì)的權(quán)威性。

2．3 嚴(yán)格執(zhí)行不相容職務(wù)相互分離 關(guān)鍵崗位定期輪換制度 明確崗位職責(zé)、權(quán)限，確保不相容職務(wù)相互分離，醫(yī)院的銀行出納不得兼做銀行對(duì)賬及編制銀行余額調(diào)節(jié)表，避免發(fā)生貪污相象，給醫(yī)院造成損失。另外一些重要崗位長(zhǎng)時(shí)間不輪崗容易掩蓋錯(cuò)誤和舞弊。我院對(duì)涉及人、財(cái)、物的關(guān)鍵崗位建立了定期輪崗機(jī)制，對(duì)財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)、人事科長(zhǎng)等重點(diǎn)崗位進(jìn)行輪崗，進(jìn)一步完善了醫(yī)院內(nèi)控管理。

2．4 建立授權(quán)批準(zhǔn)控制體系 建立對(duì)辦理常規(guī)業(yè)務(wù)的常規(guī)性授權(quán)和對(duì)辦理例外業(yè)務(wù)的臨時(shí)授權(quán)體系，明確授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、層次、程序和責(zé)任，形成責(zé)任明確、有權(quán)有責(zé)的管理控制體系，每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)均納入授權(quán)批準(zhǔn)范圍，如我院對(duì)貨幣資產(chǎn)、實(shí)物資產(chǎn)、對(duì)外投資、工程項(xiàng)目、采購(gòu)與付款、籌資、服務(wù)與收款、成本與費(fèi)用等控制內(nèi)容均有系統(tǒng)的控制體系，并通過(guò)ISO 9000質(zhì)量認(rèn)證，每年內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)審計(jì)后還須通過(guò)ISO 9000質(zhì)量組織復(fù)審，持續(xù)改進(jìn)。

2．5 加強(qiáng)預(yù)算管理 預(yù)算管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的核心，貫穿整個(gè)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)，加強(qiáng)預(yù)算管理是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的條件保障。在預(yù)算管理中，一是要有部門預(yù)算，即全院參與預(yù)算，財(cái)務(wù)在各部門預(yù)算的基礎(chǔ)上再進(jìn)行綜合預(yù)算;二是在編制預(yù)算時(shí)，特別是編制支出預(yù)算，應(yīng)做到零基預(yù)算和細(xì)化預(yù)算，從實(shí)際出發(fā)，結(jié)合當(dāng)年經(jīng)濟(jì)收入狀況，核定具體支出額度，明確各項(xiàng)支出的方向和用途。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理和監(jiān)督。

2．6 加強(qiáng)人員素質(zhì)培訓(xùn) 針對(duì)不同崗位員工的實(shí)際情況制定詳細(xì)的年度培訓(xùn)計(jì)劃，并注重培訓(xùn)效果和效率，樹(shù)立正確的職業(yè)道德和人生觀、價(jià)值觀。同時(shí)進(jìn)行全院范圍內(nèi)控基礎(chǔ)知識(shí)講座，向全院職工講解醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，讓上下職工了解內(nèi)控失靈對(duì)醫(yī)院的危害性，將內(nèi)部控制的理念滲透到每個(gè)與財(cái)務(wù)有關(guān)的崗位，按照“崗位不相容，相互牽制”的原則賦予各個(gè)崗位相應(yīng)的權(quán)限和責(zé)任，相互制約，降低錯(cuò)弊發(fā)生的概率。特別是對(duì)一些財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患較大的業(yè)務(wù)，須制定專項(xiàng)的業(yè)務(wù)操作流程，加強(qiáng)相應(yīng)崗位技能培訓(xùn)，有效防止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。