定點醫院推行醫療保險管理體系化管理探討

徐蘭蘭

《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發［2012］111號)中明確提出，醫保服務應由擴大范圍向提升質量轉變，這對各類醫療機構尤其是定點醫院提出了新的要求。在此背景下，江蘇省中西醫結合醫院推行了醫保管理體系化改革，現將心得報告如下。

1 定點醫院面臨的新局面

隨著醫保全民覆蓋目標的基本實現，醫?；饘︶t療機構的物質支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發展和服務方式成為醫保改革重點。本院從新形勢下的新要求出發，對醫保運營和管理機制提出了4點舉措:(1)提升服務質量，確保參保人員享受到高質量、人性化的醫療服務。(2)合理控制醫療費用，既保證滿足參保人員的醫療需求，又使醫保渠道的醫療費用控制在合理范圍內。(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的復合式付費方式。(4)建立完善的監督監控機制，所有醫療服務行為均應受到衛生行政部門和醫保經辦機構的監督控制。

2 推行醫保管理體系化的舉措

2．1 建立醫保溝通體系

2．1．1 與院內各科室的溝通。根據醫保政策，制定相關的工作手冊，對醫院各科室進行宣傳，使各科室醫務人員掌握政策法規;對全院醫保工作分區管理，要求各區負責人定期將工作中遇到的問題反饋至醫保辦，及時解決問題。

2．1．2 與醫保經辦機構的溝通。醫保辦指派專人與醫保經辦機構進行定期溝通，及時收集各種信息，取得相關部門和社會的支持［1］;并將新規定新政策及時反饋至院內，做到內外溝通。

2．1．3 與參保人員的溝通。在門診大廳設立專門的醫保咨詢窗口，接待人員詳細掌握醫保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對于參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續。定期進行問卷調查，了解參保人員的適時需求，不斷完善院內相關政策與服務。

2．2 建立醫保信息化體系 加大對院內醫保信息平臺的建設投入，實現醫保各項業務辦理網上流程化、自動化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢，用以指導本科室的醫保工作執行，形成自查自控機制;又可使醫保辦及時掌握動態，及時分析醫保病人費用結構、指標執行情況等數據，實現科學考核。此外，信息平臺可實現醫療費用預警作用，醫保辦一旦發現問題可及時與臨床科室溝通，提出醫療費用控制建議，確保醫?；颊哚t療費用控制在合理范圍。

2．3 建立醫保運營體系

2．3．1 建立各級工作小組。由醫保辦督促指導形成工作小組，由醫保辦主任任組長、各科室負責人、醫務科、護理部、財務科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長任組長，全科醫務人員均為小組成員。制定相關文件，明確各小組成員的工作職責，并建立問責制。二級管理中心組長定期在醫保信息平臺查詢本小組工作指標完成情況，并向醫保辦匯報。

2．3．2 建立工作例會制度。醫保辦工作組每個月召開工作例會，由各小組成員總結工作成績、發現存在問題等;每季度召集全院中層干部召開醫保工作例會，交流經驗，取長補短，共同制定或改進醫院醫保工作的各項制度。

2．4 建立醫保服務體系

2．4．1 簡化流程。重新梳理醫保手續辦理流程，徹底改變過去程序復雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務，減少患者等待時間。

2．4．2 開展院內服務競爭活動。根據相關部門的要求，醫院制定《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險門診管理辦法》《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險住院管理辦法》等管理規范，對醫保流程的每1個環節均提出具體要求和服務標準，使醫保管理走上規范化、制度化道路。對醫保窗口工作人員進行培訓，使其樹立服務理念，開展競爭服務活動，定期評選服務明星，并開展優秀科室評選活動，使“人性化服務”成為全院醫務人員的共識。

2．4．3 保障患者知情權。醫保辦定期對各科室進行督察，保障參保患者合理檢查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應經患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類醫療服務、診療項目、衛生材料及藥品等價格公開，實行醫療費用查詢制度，確保參?；颊邔γ?筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢核對，主動接受患者和社會監督。

2．5 建立醫保支付體系

2．5．1 改變定價方式。以滿足參保人員的基本醫療需求、確保醫保基金安全運作、兼顧醫療機構利益為標準，制定科學合理的支付體系。通過與醫保經辦機構以平等協商的方式合理制定單病種費用。

2．5．2 降低醫療成本。在保證醫療質量的前提下降低醫療成本對合理控制醫保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫結合醫院通過以下幾個方面規范醫療服務，降低醫療成本:(1)重視醫療質量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環節的監督，保證醫療安全。(2)所有藥品、衛生材料的采購通過集中招標的方式進行，努力降低采購價格。加強對貴重藥品和衛生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫保基金浪費［2］。

2．6 建立醫保結算體系 積極推進醫保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫保辦、農合辦的合作制度，推進結算協議的洽談，逐步實現外地轉診患者及時結算的目標，減輕轉診患者的醫療費用壓力。醫保辦定期向全院各科室反饋醫保結算情況，指出其工作中存在的問題，并給出改進建議。

3 小結

醫療保險是國家針對醫療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫療制度高度完善的代表［3－5］。在醫療需求急劇增長、醫療體制改革不斷深入的背景下，各醫療機構尤其是醫保定點醫院開展醫保管理工作存在著諸多困難，如管理監督難、事實取證和處罰難、參保人員的期望與實際情況平衡難等［6］，這就要求各定點醫院不斷反思，創新工作方法，提高管理水平，尋找可持續發展的突破口。江蘇省中西醫結合醫院通過建立醫保溝通體系、信息體系、運營體系、服務體系等，推進體系化管理，主動適應醫保發展方式的轉變，努力為參保人員提供優質、合理、價廉的醫療服務，并保障醫保基金的安全運行，構建和諧醫患關系。

1 何克春，蘇明麗，袁紅梅，等．定點醫院推行醫保體系化管理初探［J］．醫學與社會，2012，25(6):55－57．

2 唐麗萍．定點醫院醫療保險管理的探討［J］．醫療保險管理，2006，26(10):65－66．

3 Lu Y，Xu Z．Study on Basic Medical Insurance Fund Revenue and Expenditure Risk Early Warning System［J］．Informatics and Management Science I．Springer London，2013，204:765 －772．

4 Rivera‐ Luna R，Correa‐ González C，Altamirano‐ Alvarez E，et al．Incidence of childhood cancer among Mexican children registered under a public medical insurance program［J］．International Journal of Cancer，2013，132(7):1646 －1650．

5 Kimm H，Yun J E，Lee S H，et al．Validity of the diagnosis of acute myocardial infarction in korean national medical health insurance claims data:the korean heart study(1)［J］．Korean circulation journal，2012，42(1):10 －15．

6 胡華，胡熙耀，鄧燕，等．三甲醫院醫保管理工作的難點及對策研究［J］．中國醫院，2014，18(1):64－65．