雙向轉診制度的建立和實施

朱洪坤

隨著城鄉居民收入逐年增加，人們對身體健康也越來越重視，希望社會能提供方便、優質、廉價的醫療衛生服務;實行“小病到社區、大病到醫院、康復回社區”的就醫模式勢在必行。

1 雙向轉診制度的概念

雙向轉診是根據患者病情需要進行的三級醫院與社區醫院或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程，通過雙向轉診制度的建立和實施，可以有效地規范醫療流程，提高醫療資源的合理格局，逐步實現分級醫療的就醫模式［1］。通過開展完善雙向轉診，將有助于緩解居民看病難、看病貴的問題，使患者真正享受到溫馨、便捷、質優和價廉的基本醫療衛生服務，有效緩解三級醫院醫療壓力，從而達到患者、醫院、社區三方面共贏的良好局面。

2 雙向轉診制度的模式和作用

2．1 雙向轉診制度的模式 國內劉軍衛等對建立契約型新型雙向轉診模式進行了初步研究和有益探討，對契約型雙向轉診進行界定，并提出了雙向轉診的合作形式。第一，合作協議模式:社區衛生服務中心與指定的綜合醫院簽訂雙向轉診合作協議，需要轉診的患者必須遵照協議，向合作的雙方醫療機構實施定點(上、下)轉診。第二，委托管理模式:綜合醫院受委托管理社區衛生服務中心的全面工作(包括行政、財務、人事、業務和信息等)。社區衛生服務中心的產權、支配權歸原所屬機構所有(或原業主所有)。綜合醫院只負責各方面業務管理工作，每月所屬機構(原業主)支付托管方一定的管理費用［2］。

2．2 雙向轉診制度的作用 雙向轉診的合作模式為社區衛生服務機構上轉病人提供了綠色快捷通道，大大減少了患者輾轉求醫環節，也有效地解決了患者住院難的問題［3］。同時一定程度上可以提升社區衛生服務機構的知名度，提高床位使用率。雙向轉診優化了醫療資源，既減少了患者在大醫院的復診費、住院費，還能騰出大醫院的床位、設備及服務等，而且為上級醫院合理分流病人提供了便利途徑，節約了患者的醫療費用，解決了部分患者“看病貴”的問題，同時為患者的康復治療提供了出處。此外雙向轉診可以加強上下級醫院的聯系，對提高基層醫護人員的技術水平有很大的幫助。總而言之，雙向轉診制度不僅可以加強社區衛生服務的協調性、連續性，而且對滿足居民不同醫療衛生需要以及提高衛生資源利用率也具有重要的意義［4］。

3 雙向轉診目前存在的問題

3．1 缺乏明確的轉診規范 各地區雙向轉診仍是一種自發的醫療行為，缺乏規范和相關的規章制度，尤其還沒有形成一種具有約束力的制度。缺乏雙向轉診的標準及轉診流程，更缺乏轉診“綠色通道”。3．2 市場經濟體制下經濟利益的沖突 經濟利益的不良驅動在目前的醫療機構補償機制下，無論是大醫院還是社區衛生服務機構都有趨利觀念，所以，在當前這種利益趨勢觀念下，必然阻礙了雙向轉診的發展。各級醫療機構經濟利益的驅動已成為轉診不暢、上轉容易下轉難的重要原因之一。

3．3 醫療機構之間信息不通暢 目前，各醫院內部，社區衛生服務中心均有各自的網絡，醫療信息可較快查閱，但是各醫院間大部分尚不能達到信息互通，醫療信息交流不暢，雙向轉診單位之間缺乏有效的溝通，沒有實行網絡互聯互通，患者既往患病診療情況不明和檢查結果不能及時互通等現象時有發生，部分制約了轉診后的及時治療。

3．4 社區醫院技術水平薄弱 社區衛生服務機構設施相對落后，醫護人員技術水平有限，導致社區醫療服務能力不能滿足居民基本醫療服務需求。有調查結果顯示，48．6%的醫務人員認為因病人不信任社區衛生服務機構的醫療技術水平而阻礙轉診［5］。此外，由于對自身能力缺乏自信，導致有些社區衛生服務機構不敢接受一些從大醫院轉來的病人，同時居民也因不信任社區衛生服務機構的能力，而不愿意轉回社區衛生服務機構接受家庭醫療服務和康復醫療服務。

3．5 政府的投入不足和相關配套政策不完善 目前，政府把有限的衛生資源大部分都投入到大醫院的發展中，相反就遏制了社區衛生服務機構的發展。同時不同的保障體系對個人繳費標準、補償范圍、報銷比例、藥品目錄等政策都不盡相同，這更加不利于雙向轉診的實施和醫療保障資源的整合利用［6］。

4 雙向轉診制度有效運作的對策

4．1 加強政府行政推動力度 各級政府的職責應當科學、明確，政府應當擔負起主導、保障、監管和協調等4方面的行政職責。從國家到地方，各級政府主動牽頭，聯合相關部門制定推動社區首診和雙向轉診工作的指導性政策;建立科學、合理、穩定的社區基本醫療和公共衛生服務經費投入機制和多元化籌資渠道，并對經費投入和政策落實情況跟蹤監督;必須建立一套運行機制的監管體系，負責協調相關部門出臺政策措施的相互銜接，并解決機制運行中出現的行業間利益沖突。

4．2 保障措施必須配套跟進 基本醫療保險應當不斷加大對群眾的覆蓋率，看病費用報銷政策進一步向社區醫療服務機構傾斜，運用“經濟杠桿”的有效調節作用將群眾的基本醫療向社區引導;實施藥品規范化管理，讓社區群眾在就醫中能夠買到便宜藥、放心藥，由此成為社區首診得到推行的重要保障措施;加快社區衛生服務機構規范化建設和全科醫生、社區護士規范化培養步伐，組建“社區全科醫生服務團隊”，探索適宜技術，為社區群眾提供主動、安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

4．3 建立高效的醫療服務計算機網絡 一方面應盡快為居民建立個人健康檔案，錄入計算機系統，在患者每次就診時，添加患者發病情況、治療方案、治療結果等，并及時更新患者的健康狀況，為患者健康和今后的診斷治療提供第一手材料，使患者無論在哪家醫療機構就診，只需一張就診卡和身份證就能在統一數據庫中查到相應的醫療信息，方便患者就診，節省醫生的問診時間，同時強化了患者到社區衛生服務中心就醫如同看家庭醫生的就醫感受，告別以往在大醫院就醫掛號時間長、就診時間短的舊模式，讓患者更青睞到社區就診。另一方面保證社區衛生服務機構與大中型醫院之間的信息交流與溝通，使轉診雙方及時掌握上轉或下轉患者的信息，保證雙向轉診制度的暢通。

4．4 探索建立城市醫療集團 通過建立醫院集團化管理模式，以上級醫院為核心，將基層醫療機構納入集團內部，形成一個利益共同體。在集團內部，各子系統的利益都與集團總利益相關，集團必將挖掘自身動力，整合并利用所有子系統的資源，以達到集團利益最大化的目的。在集團內，上級醫院通過下轉減輕病床壓力、提高有效就診人次，社區醫療機構提高病床使用率、增加病源等，從而雙方都愿意落實雙向轉診制度，從根源上消除經濟利益對立的矛盾。通過醫療集團這一載體，兩者的優勢互補，競爭力得到加強，通過資源共享，降低運營成本。由于利益的一致性，集團內部實行雙向轉診過程較為通暢。雙向轉診制度所要達到的目的正符合醫療集團內部資源充分利用的管理目的。

實施雙向轉診制度是我國醫療衛生體制改革的必然趨勢，建立有中國特色的雙向轉診制度，已經成為改變我國現有醫療體制、保證社區衛生服務機構健康可持續發展、促進患者合理利用衛生資源、減少衛生資源浪費、降低醫療成本的重要舉措。只有政府和各部門的合作與參與，對現有雙向轉診制度進行完善和創新，才能促進我國社區衛生服務中心與大中型醫院之間患者雙向轉診的順暢實施。

1 趙陽，李瀟，張亞超，等．我國雙向轉診運行現狀與效果的系統綜述［J］．中國全科醫學，2010，13(11):3500 －3501．

2 劉軍衛，唐本熊，梅文華，等．關于建立契約型新型雙向轉診模式的初步研究［J］．現代預防醫學，2009，35(6):43 －47．

3 許長征，朱蘭．“雙向轉診”制的實踐與思考［J］．江蘇衛生事業管理．2008，19(1):63．

4 劉小平，梁萬軍，李軍，等．“以病人為中心”理念下的雙向轉診管理探討［J］．中國全科醫學雜志，2002，5(5):369 －370．

5 井玲，顏祥建，李靜，等．城市醫療服務中雙向轉診影響因素的探討［J］．中華醫院管理雜志，2007，23(11):772 －774．

6 李詩楊，賀加，李穎，等．雙向轉診中政府部門職能探討［J］．醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009，30(4):59 －60．