PDCA循環在縮短骨科平均住院日中的應用Δ

李柳炳 董啟榕 陳 堅 陳海南 董大寧 葉傳禹 邵沈華陶家龍 黃倩倩*

平均住院日的上升或者下降都應該引起醫院管理者的高度重視。在保證醫療質量和醫療安全的前提下，減少不必要的住院時間縮短平均住院日是醫院和科室提高醫療資源利用率的有效途徑。

1 影響骨科平均住院日的因素

1．1 醫院綜合技術水平 其中包括基礎醫療設施，科室整體醫療科研水平、醫務人員的綜合素質等，是縮短住院平均日的前提和基礎。

1．2 骨科并發癥 骨科的疾病的復雜性，造成了骨科的患者存在多種并發癥。例如骨折的早期和晚期的并發癥，尤其是下肢深靜脈血栓的形成、脂肪栓塞的出現等。

1．3 疾病復雜性和個體差異性 部分骨科疾病病情復雜加上個體差異，往往需要科室提出多學科綜合分析，以提高治療效果。

1．4 醫院感染 開放性骨折，特別是伴有組織壞死或者污染較重者，常伴有感染的發生，加之近年來抗生素的濫用、細菌變異、耐藥菌株的增多、人口老齡化等因素，醫院感染有日趨增加的趨勢，在增加患者痛苦的同時，也增加了住院天數。

1．5 醫院管理 如輔助檢查等待時間，周末節假日不安排擇期手術等原因導致的手術等待時間，無法24小時辦理結賬手續等因素。

1．6 其他 部分已康復患者符合出院條件卻延遲出院，如工傷患者、車禍患者、公費醫療患者及“三無”患者等。

2 PDCA循環在縮短骨科平均住院日中的應用

計劃實施檢查評價(plan do check action PDCA)循環是實施全面質量管理，在臨床上作為最常用的管理模式。

骨科的住院患者因車禍或意外事故致傷者居多，急診多、多發傷或復合傷等嚴重創傷患者多，患者高齡且合并基礎疾病多、病情復雜、變化快、病程及臥床時間相對較長，對骨科的治療和護理提出嚴峻的考驗［1］。我院骨科著手將PDCA循環理論運用于對科室住院平均住院日的控制管理上，以期有效縮短科室平均住院日。

3 方法

3．1 P(Plan)——計劃 包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定。(1)針對現狀分析原因。使全院員工認識到縮短平均住院日重要性、復雜性，研究分析影響平均住院日的因素。譬如醫院感染，要合理使用抗生素，加強細菌學監測工作，一次性物品的管理等。(2)制定相關制度流程。行護理健康教育相關知識、技能的學習和培訓，立健康教育專職人員教育制度。制定完善的診療運轉制度以及規范的運轉流程，將流程文字化、細節化，使醫師護士在工作中得到正確的指引。(3)強化技能考核。建立骨科患者診療團隊，醫師與護士協同合作。醫院開展住院醫師規范化培訓、三基考核，科室不定期開展對各項醫療核心制度和醫療先進技術學習，如采用微創技術，加強圍手術期的管理，及時換藥防治感染，加強醫患溝通等，做到人人掌握及考核過關。同時每周安排疑難病例的討論學習，提高醫務人員的診治協調能力，保障醫療安全。(4)及時更新質量控制指標，制訂預期目標。根據科室的實際情況，制定適宜的、與實際相稱的質控標準，采取獎懲并施的原則，與績效考核掛鉤的動態管理模式［2］。骨科分為關節、脊柱以及手足外科3個亞專科方向，制定相應的考核指標，對各個治療組動態監測，并積極提出相應的對策。

3．2 D(design)——設計方案和布局 (1)采用微創技術。譬如關節手術，采取關節鏡技術，減少患者創傷，術后恢復快。(2)推進臨床路徑與單病種的實施。如對接受全髖關節置換及關節鏡檢查的患者實施臨床路徑管理;關節置換的患者實施單病種管理。醫院加大對臨床路徑和單病種信息系統的開發及應用，規范診療的同時提高診療效率，也有利于醫院質管科對實施情況進行實時監控。(3)加強圍手術期的管理。圍手術期直接影響到骨科手術患者恢復的好壞及后期的康復，對術前、術中、術后的各項工作的充分準備，是保證患者“又快又好”恢復的前提。(4)建立健全科室感染管理組織，完善各項管理制度。實行質量控制，強化醫院感染管理，加強消毒隔離管理，合理使用抗生素，嚴格執行無菌技術操作等。(5)定期開展科室質量管理活動、科內學習班、健康宣教等一系列活動。提高醫務人員自身水平的同時加強與患者溝通，促進病情恢復。(6)改進服務模式，優化服務流程。小病進社區，大病進醫院;門急診有效檢診分診，嚴格把握各項住院指征，方便患者就醫的同時，實現醫療資源的優化配置合理使用。(7)縮短檢查等待時間及等待檢查結果時間。充分利用雙休日安排檢查，縮短等待時間;醫院完善LIS、PACS信息系統功能，便于臨床科室第一時間了解患者的檢查結果。尤其是對于重復住院的患者，例如，骨折愈合后入院取內固定釘的患者，需要加強有效管理，縮短術前檢查時間。(8)切實加強各科室、部門間合作。對于骨科高齡且合并基礎疾病多、病情復雜的患者積極采取多學科會診等措施，各科室提出合理化建議使得診治有的放矢。

3．3 C(check)——檢查 總結計劃實施的效果，區分對錯，獎懲并施，發現問題?？剖覍?個病區的平均住院日、術前住院天數、搶救成功率、三四級手術率等一系列診療指標進行考核，落實獎懲措施，每季度對結果進行分析，將分析結果對3個病區公示，督促其改進。在檢查的過程中發現問題，在解決問題的過程中持續改進。

3．4 A(A)——Act執行 對檢查的結果進行總結處理。(1)標準化，固定成績。標準化是維持科室診療水平現狀不下滑，積累、沉淀經驗的最好方法，也是科室治療效果水平不斷提升的基礎。已被證明有效的措施要進行標準化，以便科室人員有效地學習和執行。(2)一個PDCA循環不可能解決所有問題，發現的問題需要進入下個循環，如此周而復始，不斷解決出現的問題，從而切實提高科室診療水平，縮短平均住院日。

4 討論

平均住院日是一項能較全面反映醫院工作效率、管理水平、工作質量、醫療護理技術水平、各科室之間配合程度、醫院經濟效益和病人切身利益等多方面狀況的綜合性指標，其集效率、質量和管理于一體?？s短平均住院日是深化醫院改革、加快內涵發展的突破口［3］。

通過PDCA循環，可以及時發現問題，并建立解決問題的有效措施，處理問題，逐步地將精細化管理理念逐步開展，進一步降低管理占用的資源以及管理成本［4］，最大限度使骨科整體的診療水平提高，縮短平均住院日，切實減少患者的住院時間，降低患者醫療費用，進一步加快病床周轉、提升科室的運營效率，使科室現有的醫療資源得到充分的利用，提高社會效益和經濟效益。

1 李葉萍，汪利輝，陳群，等．護理風險管理在骨科住院患者安全管理的應用［J］．中外醫學研究，2012，(27):81．

2 狄丕文，楊林，強樹華．單項考核縮短平均住院日方法的探討［J］．中國病案，2013，(5):55 －56．

3 張南，董旭南，姚華．我院縮短平均住院日的實踐［J］．醫院管理論壇，2013，30(2):29 －31．

4 戚德琴，芮景，周勤．精細化管理在優化平均住院日指標中的應用［J］．中華醫院管理雜志，2013，29(10):742 －744．