試論醫療技術勞務價值的定價標準及醫用耗材價格的科學歸類

朱 蔚

·衛生經濟·

試論醫療技術勞務價值的定價標準及醫用耗材價格的科學歸類

朱 蔚①

2012版規范(《全國醫療服務價格項目規范(2012 版)》以下簡稱新項目規范))實施在即，標志著新一輪的醫療服務價格改革的正式啟動。成本是醫療項目價格制定的基礎，如何合理體現技術勞務價值，如何對醫用材料進行科學歸類，是醫療服務價格制定中要處理好的兩大重要因素。醫療項目中的人員成本要突出醫療技術勞務價值，醫用耗材應區分為低值耗材和“除外內容”并分別作價。

醫療服務價格 技術勞務價值 新規范

2012版規范(《全國醫療服務價格項目規范(2012 版)》以下簡稱新項目規范))[1]實施在即，它不僅是各級各類非營利性衛生機構提供醫療服務時收取費用的標志，也是政府管理醫療服務價格的重要內容，標志著我國醫療服務價格管理工作進入了新階段，各省目前已基本完成了項目對接，接下來的定價工作將是重中之重，面臨的挑戰也不言而喻。在醫療服務價格制定中，有兩項最值得重視，也最反映價格敏感性的內容，即技術勞務價值和醫用耗材價格。

1 醫療技術勞務價值的計量

成本是制定價格的基礎。一方面政府要求制定醫療服務價格以成本為依據，但實際操作中，往往僅以現行價格作橫向比較和縱向比較來制定，另一方面，藥品的選擇和醫療設備的使用以是否能夠治愈病人為基本出發點，這個出發點的準確性有賴于醫務人員的技術水平，現實中，恰恰是組成價格的核心關鍵——醫護人員的技術價值體現最不合理。

1.1 2012版新規范對技術勞務價值的定義 《全國醫療服務價格項目規范(2012 年版)》在原有項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、說明等的基礎上，增加了“基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度”等內容，突出了技術勞務價值[2]，可以說，對技術勞務價值的考量更加豐富。但如何界定人員成本標準，仍有許多工作要做。

1.2 人員成本的標準

1.2.1 按醫療行業社會平均勞動力價格。根據2008年《江蘇省新增醫療服務項目價格管理辦法》中的要求，在勞務費用計算中，有3欄，分別是：月平均工資、月平均補助工資和其他工資、月平均職工福利和社會保障等其他費用，取值為“醫療機構全社會月平均工資”，這個數據來源于統計年鑒，但由于統計、信用體系的不健全和法律存在漏洞，部分人群的收入可能會遠遠大于統計顯示的工資。同時《中國統計年鑒》本身數據也存在一些缺陷： 一是職業分類不細，工資數據只有衛生行業的總類數據，醫技人員與工勤人員等都混在一起，沒有進行單獨統計[3]，因此有可能實際的醫療技術人員的工資水平會更高；二是各級醫院所處地域及技術水平的高低的差異、個人年資的差異，導致工資水平有差異，統計年鑒未能準確反映。因此,仍以醫療機構全社會月平均工資為基礎計算醫療技術勞務價值,將加劇醫療系統內外比價的不合理。

1.2.2 按醫技人員的實際工資水平。與一般商品生產和服務相比,醫療服務技術和勞務價值具有培訓成本高、知識更新速度快、腦力消耗大、技術風險高等特點, 其總體薪酬水平應較大程度地高于社會平均水平。但目前與過高的社會醫療費用不相稱的是低水平的醫生收入(“醫生收入”均指符合法規要求的正規收入)。在有關專家對醫務人員工作滿意度的調查中發現， 醫務人員最不滿意的是薪酬，在職別分類中醫生對薪酬的滿意度最低[4]。另外，研究還發現，影響醫務人員離職意愿的主要因素也是薪酬[5]，因此，醫技人員的總體薪酬水平較低，不具備市場公平性[6]。

若對醫技人員采用了“以工資標準確定人力資源成本”的方式確定醫務人員的薪酬成本，出現的矛盾是：醫技人員的實際成本是人力資源市場決定的。因為人力資源的產權歸個人所有，高風險、高要求職業的市場特點將會決定醫生的薪酬水平，這不是由政府定價可以決定的。還需要注意的是，僅醫務人員的工資水平并不能代表實際的勞務價格，因為醫療機構的工資標準為國家規定，差距并不大，醫技人員收入的大部分差距可能存在于獎金及各類科研獎勵中。通過實際對比不難發現，國內醫生收入所處的層次普遍低于國外醫生收入的層次，同時國內醫生收入也低于類似技術行業(如律師行業)的收入水平[7]。

1.2.3 按國際慣例，結合相關行業水平。

1.2.3.1 以社會平均工資為參照。醫生的技術勞務價值究竟應該是多少，我國目前還沒有一個標準測算指標。經復旦大學公共衛生學院衛生經濟研究所的研究結果顯示，除去國家和地域性的工資差異，醫務人員的平均收入應該是當地職工平均工資的2 到3 倍，但我國目前一般僅在1.3 ～ 1.8 倍。醫院內部各級別醫務人員的平均工資的差距應該在4～8倍，英國和美國大致如此[8]。根據王列軍[3]結合《中國衛生統計年鑒2007》及相關因素進行的估算，現階段實際“衛生人員的收入將是社會平均工資的1.44 倍， 醫生的收入將是社會平均工資的2.06 倍”。

1.2.3.2 按地區人均GDP為基礎。國際上，通常用收入與人均GDP 的比率來反映某一職業的相對收入水平。王列軍[3]根據《中國統計年鑒2007》分析，我國公立醫療衛生機構醫生工資與人均GDP 的比率為1.7 左右，剔除部分影響因素后估算的實際收入，我國衛生人員的收入將是人均GDP 的1.86 倍， 醫生的收入將是人均GDP 的2.67 倍。

根據王列軍的統計，專科醫生中，比率最高的是英國4.75 倍，最低的是捷克1.67 倍；美國的數據既包括了受雇醫生也包括了自雇醫生， 專科醫生和全科醫生工資相對于人均GDP 的比率分別是6.63 倍和4.18 倍。

根據以上分析，結合我國的具體情況，我們認為，醫療項目中的人員成本應按當地職工平均工資的3倍左右計量較合適。

2 醫用耗材價格的科學分類

2.1 醫用耗材的收費政策 2012版項目規范中，把醫療機構使用的耗材歸為3類：(1)“內涵一次性耗材”是指該醫療服務價格項目應當使用(包含)的一次性醫用耗材；(2)“低值耗材”是指醫療衛生機構提供醫療服務過程中消耗的衛生材料，這兩項耗材的使用都不得單獨收費；(3)“除外內容”是指該醫療服務價格項目根據臨床需要所使用的、市場價格波動較大、使用數量和規格不可預先確定的，可以單獨收費的一次性醫用耗材[1]。

2.2 醫用耗材成本的構成 醫用耗材的收費政策實行5%的加價率、單價2 000元以上最多加收100元的雙控政策，近來耗材價格增長迅速。但對于醫療機構(患者)來說，5%的加價率不足成為“看病難、看病貴”的原因，價格高的根本原因一是在于進價高；二是隨著醫療科技的發展，很多疾病，沒有性能優良的醫用耗材，醫院的醫療救治工作可能就難以正常開展。從近幾年醫療費用的構成來看，醫用耗材費用已經是醫療費用的重要組成部分，其價格的高低直接影響到醫療費用的高低。

2.3 醫用耗材的分類 要分清醫療機構與市場(應由政府管控)各自的責任，耗材應分成低值耗材和“除外內容”，為了便于操作可將低值耗材計入醫療項目價格的組成部分，“除外內容”另行計價。

2.3.1 厘清耗材費用虛高的真正原因。因為耗材與藥品一樣，生產環節和流通環節的價格由市場定價，耗材管理難度比藥品更大。醫用耗材品種規格專業性強，許多產品具唯一性，進口高值醫用耗材價格明顯偏高。從耗材價格的產銷環節來看，存在虛高報價以及不合理利潤的現象。據調查顯示，從生產環節到中間流通環節，醫用耗材，特別是高值醫用耗材，從出廠(或進口)到醫療機構銷售給患者，平均加價2-3倍，個別產品甚至多達十幾倍[9]。這些都不是醫院能夠管控的，應由政府來管控。

2.3.2 合理區分醫療服務項目收費和其他項目收費。醫用耗材與其他醫療項目成本性質不同。近年來，醫療耗材費用在病人支付總費用中的比重上升迅速，政府對醫院制定的醫療價格規范僅能對醫療服務項目價格進行監管，耗材的市場價不是醫院價格管制范疇，但這筆賬卻是實實在在算在醫院頭上，這也造成患者對醫療機構收費高的誤區，而且耗材和藥品等費用支出也不能直接體現醫療機構的醫療服務價值。醫用耗材分為低值耗材和其他耗材，也方便醫療機構在統計及測算醫療價格時，區分實際支付醫院的醫療費用和支付耗材及藥品的成本費用，簡化醫療機構的計費程序和工作流程。明確醫療機構的責任任務是加強引導患者選擇正確的醫療消費行為，為患者提供真實可信的醫用耗材價格信息。

3 小結

醫療服務價格，一直是備受爭議的話題。經濟學認為，不考慮消費者的經濟承受能力，想通過價格上漲獲得利潤，必然導致需求減少、購買減少；同樣，不考慮生產者的成本投入，想通過價格下降滿足偏好，必然導致供給減少、銷售減少。醫藥衛生事業的運行機制須符合經濟規律和價值規律。醫療衛生行業具有服務行業的特點，人的價值是價格的核心，只有正確核算醫務人員的技術價值才能使醫療項目價格回歸到真實狀態。醫療項目的定價原則，應在按成本定價的基礎上，為醫院保留適當結余。同時，對于“除外內容”的耗材價格，因其性質與醫療項目不同，不應作為醫療項目價格的組成部分統計，這樣也可避免造成患者對醫療收費的誤區。

1 國家發展和改革委員會,國家衛生部,國家中醫藥管理局.全國醫療服務價格項目規范(2012 年版)[Z]. 2012-05-04.

2 于麗華，常歡歡，趙穎旭.我國醫療服務價格項目技術難度和風險程度賦值的設計與應用[J].中國衛生經濟，2013，32(2)：16-19.

3 王列軍.我國公立醫療衛生機構人員工資的國內國際比較[J].中國衛生經濟，2009，28(10)：25-29.

4 陳志勇，龍文武，傅克剛.醫務人員工作滿意度調查研究[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2007,28(9):62-63.

5 何毅平，褚宏言，韶紅，等.社區醫務人員離職意愿與工作滿意度和組織承諾的關系[J].中國全科醫學，2007，10(1):49-51.

6 張翠萍，曾紹文.對完善臨床醫生薪酬體系的思考[J].中國衛生經濟，2009，28(8)：49-51.

7 毛克宇.醫療服務政府定價下醫生行為的經濟分析[J]. 西安電子科技大學學報(社會科學版)，2009，19(1)：40-46.

8 王麗平.醫療服務價格漲什么？——逐步回歸價值本質[J].中國衛生產業，5(3)：22-25.

9 廣東省物價局課題組.醫用耗材價格管理研究[J].市場經濟與價格，2013,3：20-26.

·本文編校 朱 毅·

On the Pricing Criterion of the of Medical Technology Labor Value and Scientific Classification of Medical Consumables’ Price

Zhu Wei.

Nanjing Drum Tower Hospital (The Affiliated Hospital to Nanjing University Medical School), Nanjing City, Jiangsu Province 210008

“The National Standards of Medical Services Price (2012 Edition)” (hereinafter referred to as “The New Project Standards”) will soon be put into effect, marking the official launch of a new round of price reform for medical services. The cost is the basis of medical project price formulation. How to reasonably reflect the technical value of services and how to make scientific classification of medical materials are the two important factors in deciding the price of medical services. The staff costs of medical projects should highlight the value of medical technology services, medical supplies should be divided into low value consumables and "excluded matters" and pricing respectively.

the price of the medical services the value of labors in technology new standards

2014-10-24；

2014-12-28)

①南京鼓樓醫院(南京大學醫學院附屬醫院) 南京市 210008