醫療機構臨床用血管理工作存在的問題與對策

陳 長 李正剛

·輸血管理·

醫療機構臨床用血管理工作存在的問題與對策

陳 長①李正剛①

該文以揚州市為研究樣本，通過調研走訪，分析當前醫療機構臨床用血管理過程中面臨的問題，為規范基層醫療機構臨床用血管理提供對策建議。

臨床用血 管理 問題 對策

當前，國內無償獻血量雖然逐年增加但仍無法滿足臨床用血需求，而寶貴的血液資源浪費的現象仍然存在，臨床用血的形勢依然嚴峻。衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》于2012年8月1日起施行，其法律地位較之廢止的衛生部規范性文件《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》具有本質性提升，法律責任也得到進一步強化。

1 醫療機構臨床用血管理工作概況

為落實衛生部《醫療機構血管理辦法(第85號)令》[1](以下簡稱“辦法”)的要求，提高我市醫療機構臨床用血管理工作水平，2014年4月下旬揚州市組織對全市23家二級以上醫療機構開展了臨床用血管理工作專項檢查。同時專門制定了檢查方案和評分細則，并從市直二級以上醫院抽調了10名醫務管理、輸血科、檢驗科等科專家，分兩個組，采用聽取匯報、查看資料、人員訪談、現場檢查等方式，對全市23家二級以上醫院貫徹“辦法”的情況、落實江蘇省衛計委10項重點任務和完成12個目標的進展情況進行檢查。

1.1 衛生行政部門加強臨床用血管理 揚州市依托該市中心血站成立市臨床用血質量控制中心，負責全市臨床用血質量控制和技術指導工作，對用血計劃執行、審批及工作目標完成情況、貫徹落實法律法規的情況進行檢查和監督。各縣(市、區)衛生局按照屬地化管理的原則，及時掌握區域內臨床用血現狀和趨勢，積極做好區域內科學合理用血的宣傳、臨床用血調配、業務指導培訓工作，在各醫療機構和市中心血站臨床用血業務中起到了較好的承上啟下的作用。

1.2 醫療機構切實落實管理要求 大部分醫療機構對本次檢查較為重視，在檢查方案下發后，對本單位臨床用血工作進行認真梳理，查找不足，落實措施，積極整改。主要表現為：一是有80%醫院成立了臨床用血管理委員會并制定了相應的職責；二是有85%醫院建立了一整套輸血管理方面的規章制度，有了基本的文件框架；有60%的醫院基本落實了用血分級管理、大量用血審批管理、輸血適應癥管理、用血合理性評價和公示等制度；三是60%的醫院能強化臨床用血醫學文書管理，努力達到臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯；四是各醫院均能及時與揚州市中心血站簽訂用血協議，血液來源規范，能按時上報臨床用血計劃；五是有近半數的醫院開展了臨床科學合理用血的教育與培訓工作；六是三級綜合醫院正逐步加強血液管理信息系統建設，努力實現臨床用血管理的自動化、信息化等。

2 存在的突出問題

此次專項檢查發現，揚州市醫療機構臨床用血管理工作雖然取得了一些成績，但各地各單位工作的開展還很不平衡，對比“辦法”的要求，主要存在以下問題：

2.1 部分醫院臨床用血管理組織未能全面履職 部分醫院臨床用血管理委員會相關工作職責不全，落實不到位，未以文件的形式下發委員會成立的通知，有的臨床用血管理委員會成立時間較長，成員未能及時更新，委員會有名無實；部分二級醫院未充分發揮委員會在醫院臨床輸血過程中的指導監督作用，對臨床用血行為的檢查指導還很不夠，導致臨床輸血指征掌握不嚴，血漿濫用及成分血不合理混合輸注的現象屢見不鮮。

2.2 臨床用血管理制度不健全 培訓執行不到位 大部分醫院雖然建立了一整套基本的臨床用血管理規章制度，有了基本的文件框架，但仍不夠完整清晰。有些法規、制度、技術規范等未能及時更新。如個別醫院仍在使用1999年版的《臨床用血管理辦法》，未及時對“辦法”開展全員培訓；有25%的醫院對醫務人員輸血安全知識的培訓流于形式，培訓臺賬資料不全，重點科室的醫務人員對輸血相關知識掌握不夠全面。特別是重大輸血不良事件的預防、監測及應急處理，醫務人員知曉度低，存在明顯醫療安全隱患；大部分醫院僅重視對互助用血工作的考核，普遍忽視了對臨床用血合理性、規范性的考核評價，尚未開展科學用血方面的考評。

2.3 醫院輸血科(血庫)建設管理亟待完善 各醫院輸血科(血庫)普遍存在人員不足、設備落后、場所較小的問題。除兩家三級綜合醫院建有獨立的輸血科，1家縣二級綜合醫院血庫相對獨立，有專人負責外，其余各醫院均無獨立的輸血科(血庫)，日常工作由檢驗科承擔，人員不固定，管理不到位。有45%的醫院用房面積、設備配備嚴重不足；30%醫院沒有基本的血庫庫存出入庫管理，個別醫院的血漿甚至不做入庫登記和管理，直接從供血點進入病區，復融無專業設備；大部分醫院忽視了血液制品從醫院血庫出庫到臨床病人輸注這一環節的管理，取血無專用的取血容器，人員未接受過血液安全知識方面的專業培訓，無法保證血液制品質量與安全；極個別臨床輸血管理方面的工作尚為空白，只能開展交叉配血工作。

2.4 醫院輸血病歷的質量管理還需強化 輸血病歷是臨床醫生對患者實施輸血治療的文字記錄，輸血病歷質量是醫院病歷質量管理的核心內容之一，但長期以來，醫院只關注采供血機構提供血液質量的安全問題，而疏于對輸血相關醫學文書質量的管理，具體表現為：輸血相關的記錄表單格式不規范，基本要素不全，可追溯性較差；《輸血同意書》《輸血記錄單》填寫不全，極少數病歷中有輸血治療而醫囑卻無《輸血同意書》；輸血前病原學檢查記錄不全；輸血原因填寫隨意；忽視對輸注過程情況的記錄；輸血后病程記錄不完整不詳細；輸血后缺乏效果評價等內容。輸血不良反應發生后病程記錄有記載無上報記錄。各醫院對輸血病歷質量的管理亟待加強。

2.5 血液管理信息系統建設水平亟待提升 全市23家二級以上醫院中，有4家醫院建有血液管理信息系統，但功能較為簡單，不能覆蓋輸血管理全過程。大部分醫院尚未建立相關信息系統，或者信息系統過于簡單，不能及時升級更新，無法正常使用。

2.6 各醫院自身輸血工作尚需大力推動 除1家三級綜合醫院正常開展血液回輸外，其他醫療機構均未正常開展此項工作，大部分醫院忽視節約用血相關的新型醫療技術的開展，缺乏專業設備和可實施的技術規范，開展血液保護相關技術的工作力度不夠。

3 對策建議

臨床用血合理與否能夠衡量一個地區一家醫院醫療質量和輸血技術水平的高低。臨床輸血水平還在一定程度上反映了臨床醫生是否具有較高綜合性業務能力[2]。加強臨床用血管理，提高合理用血水平，保障醫療安全是一項長期而艱巨的任務。各地各單位要本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，將臨床用血管理工作從階段性逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構科學合理用血能力和管理水平的持續提升，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

3.1 加強臨床用血管理組織領導 各縣(市、區)衛生局要參照上級部門成立專門的臨床用血管理組織機構，加強對轄區內醫療機構的指導；二級及以上醫院和婦幼保健院要成立由主要負責人牽頭的領導組織，成立醫務部門牽頭，輸血、麻醉、護理、臨床科室組成的臨床用血管理委員會，要進一步明確職責，制定目標，細化措施，定期開展活動，充分發揮臨床用血管理委員會職能，加大院內檢查、督導力度，對存在問題定期分析總結，提出干預和改進措施，統籌協調推進本單位相關工作開展。

3.2 廣泛開展臨床用血宣傳教育 各縣(市、區)衛生局和醫療機構要切實開展醫務人員科學合理用血知識教育與培訓工作。各縣(市、區)衛生局要對醫療機構負責人、用血重點科室進行教育和培訓；各醫療機構組織開展醫務人員全員培訓。要將臨床用血相關知識培訓納入繼續教育內容，新上崗醫務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核，合格后授予臨床用血處方權。培訓的內容應包括無償獻血知識，輸血相關法律、法規，科學合理用血的原則，輸血不良反應的預防、識別、診斷和處理等，促進臨床嚴格掌握輸血指征和成分血的正確應用，減少血漿濫用及不合理的混合輸注。同時，要通過多種途徑，多措并舉，加大社會宣傳力度，增強廣大患者對血液資源來源、輸注異體血存在風險和科學使用血液的認識，配合醫療機構和醫務人員科學合理使用血液，避免血液資源的浪費。

3.3 加強輸血及相關科室建設發展 提高臨床輸血水平，避免不必要的血液輸注是節約血液資源、保證輸血安全的一項重要措施。在我國新的醫療體制環境下，醫院輸血科不再是簡單意義上的儲血、發血的概念[3]。要切實加強輸血科建設發展，根據《江蘇省醫療機構輸血科(血庫)建設管理規范(暫行)》和臨床用血需求，二級及以上醫院要完善輸血科(血庫)設置和輸血專業人員配備，提升技術人員輸血相關技能；要加強麻醉科建設發展，配齊開展血液保護技術的設備和醫護人員，常規開展血液保護相關工作。要充分發揮輸血、麻醉科室在臨床用血管理中的作用，對臨床科室開展血液使用、保護工作進行技術指導。

3.4 加強血液管理信息系統建設 要加大投入，開發覆蓋輸血全過程的血液管理信息系統，包括輸血申請權限設定、輸血前適應證的評估審核、輸血申請單的審核、輸血過程的監測、輸血后效果的評價、輸血不良反應的報告、輸血傳播疾病的監測、信息統計等功能，將臨床用血管理的各項制度、規范整合到信息系統中，努力實現臨床用血管理的自動化、信息化，即輸血過程中“血管到血管”的安全質量控制[4]，逐步實現與采供血機構信息系統的互聯互通。

3.5 強化輸血病歷的質量管理 由于諸多輸血不安全因素的存在及人們對輸血的認識不斷深入，血液安全越來越受到大家的廣泛關注，因輸血引起的醫療糾紛呈上升趨勢。而臨床輸血病歷是輸血過程最原始的記錄，可為輸血醫療事故或糾紛的是非認定、責任判定等提供依據[5]。各醫療機構要加強臨床用血醫學文書的管理，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。《輸血同意書》《輸血記錄單》應入病歷保存。輸血治療病程記錄要完整詳細，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數量，輸血方式的選擇，輸注過程觀察情況，輸注效果評價，有無輸血反應等內容。手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量應一致，輸血量與發血量一致。醫療機構要將輸血病歷質量作為醫院病歷質量管理的核心內容之一，定期開展輸血治療病程記錄質量的院內質控和檢查，努力防范醫療風險。

3.6 推進血液保護技術規范開展 各二級及以上醫療機構要按照“辦法”要求，積極開展血液保護相關技術，制定開展自身輸血、圍手術期血液保護等管理文件和技術規范。骨科、外科、婦產科等用血量較大的臨床科室，應制定自身輸血的完成指標。各醫療機構要積極鼓勵節約用血的新型醫療技術的開展，提高輸血治療效果和安全性。

3.7 落實臨床用血管理責任 嚴格獎懲 各縣(市、區)衛生局和醫療機構主要負責人是本地本單位臨床用血管理工作的第一責任人。要形成各地衛生局醫政部門、醫療機構醫務部門、輸血科、臨床科室負責人在臨床用血工作中的閉環管理，通過層層落實責任制，推進管理工作有序開展，確保取得實效。各縣(市、區)衛生局和醫療機構要把臨床合理用血情況作為醫療機構綜合目標考核、醫院復核評價與評審、臨床重點專科評審，以及醫療機構負責人、科室負責人、臨床醫師晉升、評先選優的重要指標。各醫療機構要建立健全臨床用血評價和公示制度，定期評價與分析臨床用血情況，公示用血量在前10位的科室和醫生。不定期對輸血病歷進行抽查和分析討論，評估臨床用血的合理性。要堅持原則，獎優罰劣，促使合理用血、保護血液資源成為醫療機構和廣大醫務人員的自覺行為。各縣(市、區)衛生局要以定期和不定期檢查相結合的方式，持續強化醫療機構臨床用血工作監督管理，切實保障醫療質量和安全，維護人民群眾的健康權益。

1 衛生部.醫療機構臨床用血管理辦法(衛生部令第85號)[S].2012-06-07.

2 楊寶成，孔令魁，郡超鵬,等．2 597份臨床輸血病歷用血合理性調查分析[J].中國輸血雜志，2008，21(3)：193-199.

3 任俊泉，趙云，呂本記．加強輸血病歷檢查節約臨床用血探討[J].臨床血液學雜志，2013，26(12)：870.

4 丁國良，曹連連，郭宗英，等.某地區基層醫療機構臨床用血的調查分析[J].臨床輸血與檢驗，2013，15(4)：378.

5 范金波，劉久波，彭娟．458份臨床輸血病歷質量檢查結果分析及應對策略[J].臨床血液學雜志，2013，26(12)：830.

·本文編校 朱 毅·

2014-09-05)

①揚州市衛生局 揚州市 225000