澳大利亞醫(yī)院護(hù)理管理的借鑒與思考

郭曉娟

2014年10月18日—11月16日應(yīng)澳大利亞塔斯馬尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院的邀請，筆者有幸在澳大利亞參觀學(xué)習(xí)1個月。期間參訪了塔斯馬尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院、朗塞斯頓總院及皇家霍巴特醫(yī)院，深入學(xué)習(xí)了解澳大利亞整個醫(yī)療體制尤其是護(hù)理體制，現(xiàn)就見聞及體會介紹如下。

1 健全的健康照護(hù)系統(tǒng)

澳大利亞全民健康保險非常健全。醫(yī)院分公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，醫(yī)生是多點執(zhí)業(yè)，私立醫(yī)院的醫(yī)生來源于公立醫(yī)院，其弊端是公立醫(yī)院醫(yī)生手術(shù)后即離開，一旦患者有病情變化，需要打電話通知醫(yī)生，所以需要護(hù)士具備較高的病情觀察及應(yīng)急處理能力。澳大利亞公民享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)公民身體不舒適時，先與自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系，家庭醫(yī)生予以診治，診治后需要聯(lián)系專科醫(yī)生的與?？漆t(yī)生進(jìn)行預(yù)約，等待進(jìn)一步診療。當(dāng)然對于急診，可以去公立醫(yī)院Emergency Room就診。由于預(yù)約等待時間較長，有的選擇去私立醫(yī)院就診，公民在私立醫(yī)院就診的醫(yī)療費用需要自費，有醫(yī)療保險的公民保險公司也會支付一部分。即使是在醫(yī)院工作的工作人員，就診仍然需要預(yù)約，享受不到任何照顧。秉承按規(guī)章制度辦事的原則，人人平等。

2 精細(xì)化的護(hù)理品質(zhì)管理

參訪科室中印象最深的是心臟科精細(xì)化管理。一是人員機(jī)構(gòu)合理，心臟科共有床位26張，56名護(hù)士(含全職及兼職護(hù)士)。病房設(shè)置9個單間，由2名護(hù)士負(fù)責(zé)，單間主要收治心肺疾病病人。心臟外科病人在手術(shù)恢復(fù)室觀察4個小時后，轉(zhuǎn)到ICU，病情相對平穩(wěn)后轉(zhuǎn)病區(qū)搶救室，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至一般病房。二是臨床路徑執(zhí)行到位，病人入院后手術(shù)后，醫(yī)生即給出出院日期，如病情變化，再作調(diào)整。病人出院前，護(hù)士會根據(jù)病人具體情況聯(lián)系并將病人轉(zhuǎn)交至相關(guān)部門，所有信息均通過信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)交給相關(guān)部門，如糖尿病教育部門、恢復(fù)康復(fù)部門、社區(qū)等。信息系統(tǒng)中不同顏色的病人代表不同出院時間，當(dāng)天出院綠色，明天出院黃色，超過1周為紅色;桔色代表病人在ICU待床，淺綠色則表示在急診室待床。三是病人分區(qū)管理體現(xiàn)能級對應(yīng)。各區(qū)護(hù)士相對固定，分為Red Team，Yellow Team，Green Team等，分管的病人與護(hù)士能級相對應(yīng)。如護(hù)士分管的患者病情發(fā)生變化，則將其轉(zhuǎn)至相應(yīng)的分區(qū)，由相應(yīng)能級的護(hù)士分管。

3 細(xì)致的臨床護(hù)理工作

3.1 全程責(zé)任制護(hù)理 澳大利亞醫(yī)院均實行全程責(zé)任制護(hù)理。醫(yī)院不加床，實行預(yù)約制度，由入院處置中心負(fù)責(zé)根據(jù)第二日病人出院的情況通知新病人來住院。新病人入院后由所管床位的護(hù)士接待，病人在護(hù)士辦公室簡單登記后護(hù)士將其帶到已經(jīng)準(zhǔn)備好的床位，測量生命體征，介紹病區(qū)環(huán)境，講解規(guī)章制度，協(xié)助患者更換病員服，手把手教病人及其家屬使用病房的各種設(shè)施如信號鈴、床欄等。醫(yī)院護(hù)理器具都非常便捷，方便護(hù)士使用，測體溫采用的是電子耳蝸式體溫計，測血壓采用非常便捷的移動式電子血壓計，搬運病人有專門的搬運工具方便護(hù)士操作。嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任制護(hù)理，各個病人的所有事情均由負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行，沒有特殊情況其他護(hù)士是不會插手的。然而護(hù)士之間還是相互協(xié)作的，如給病人輸注化療藥物時，從核對到調(diào)整滴速每一步都由兩位護(hù)士共同核對操作。在病人化療后1周內(nèi)護(hù)士接觸病人時均戴手套進(jìn)行防護(hù)。

3.2 科學(xué)的工作流程 Calvary Health Care是一家私立醫(yī)院，由兩家分院組成，擁有床位140張，共有護(hù)士240名，其中全、兼職護(hù)士各占50%。在內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)期間，內(nèi)鏡中心的護(hù)士長負(fù)責(zé)帶教我。所有病人按預(yù)約時間來到胃鏡中心，護(hù)士將其帶到接待室，查對身份后佩戴腕帶，測量生命體征，同時講解相關(guān)注意事項;隨后安排在1間專門等待室中更換衣物并等候;護(hù)士將下1位患者用平車推到內(nèi)鏡室門口的專用區(qū)域等待，有隔簾保護(hù)患者的隱私;麻醉師在操作前先對患者進(jìn)行評估，講解注意事項，簽訂麻醉同意書，然后與護(hù)士一起將其推入內(nèi)鏡室;醫(yī)師向患者講解相關(guān)事項后簽訂同意書;麻醉師開始進(jìn)行靜脈穿刺，用麻醉藥;醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡檢查;1名護(hù)士負(fù)責(zé)病人觀察及記錄，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)儀器及各種材料的準(zhǔn)備;檢查完成后，麻醉師及觀察護(hù)士將患者推至恢復(fù)室，恢復(fù)室有專門的護(hù)士護(hù)理患者，予以氧氣吸入及心電監(jiān)測，一般在恢復(fù)室15分鐘左右;患者平穩(wěn)后送至有隔簾的單獨空間，護(hù)士將準(zhǔn)備好的食物提供給患者;醫(yī)生上午將一批病人內(nèi)鏡檢查完成后，會將患者集中到接待室，分別向病人及其家屬講解病情并將各病人的信息袋交給患者帶回家。

3.3 細(xì)節(jié)體現(xiàn)人文關(guān)懷 如遇有既需要做胃鏡又需要做腸鏡的患者，做完胃鏡后即做腸鏡，無須等待。有1名患者就餐完畢準(zhǔn)備回家時，突發(fā)寒顫，護(hù)士趕緊將患者移至恢復(fù)室，給患者加被子并且很體貼地為患者用干毛巾將頭部保暖，因為頭部能散發(fā)大量熱量，同時護(hù)士及時查看患者的就診資料，發(fā)現(xiàn)患者正在服用幾種不同的藥物，今日尚未服用，于是耐心詢問患者，藥在何處，查看患者醫(yī)療檔案(患者就診的所有資料均裝訂在冊)，及時協(xié)助患者服藥，患者逐步好轉(zhuǎn)。

4 強(qiáng)化護(hù)理人員管理

4.1 體現(xiàn)能級的護(hù)理人員架構(gòu) 護(hù)士分層:初級護(hù)士G1～3，剛剛從大學(xué)畢業(yè);G4:經(jīng)過8年臨床培訓(xùn)后才能申請成為G4，申請程序很簡單，寫一個簡歷報告即可;G5:護(hù)理管理者，有管理經(jīng)驗，有管理學(xué)的學(xué)位;G6:護(hù)理教育者，必須擁有3年教育學(xué)的碩士學(xué)位;G7:主任。

4.2 發(fā)揮效能的機(jī)動護(hù)士庫儲備 機(jī)動護(hù)士庫在臨床護(hù)理工作中發(fā)揮著巨大的作用。全醫(yī)院有一個20人的機(jī)動護(hù)士庫，受過一般技能培訓(xùn)，掌握一般護(hù)理技術(shù)。機(jī)動護(hù)士庫來源于全院護(hù)士，兩周前機(jī)動護(hù)士提供下一階段可隨時待命的時間。需要機(jī)動護(hù)士時，從機(jī)動護(hù)士庫中選擇最合適的機(jī)動護(hù)士，最少服務(wù)4小時，一般6～8小時，最多16小時。護(hù)士長每天早上根據(jù)病房病人數(shù)量及病情來評估護(hù)士需求量，如有不足，則打電話到護(hù)理部申請支援，護(hù)理部從機(jī)動庫派出護(hù)士支援。如果有大型燒傷，醫(yī)院會發(fā)布桔色警報，所有護(hù)士需要回醫(yī)院上班。

4.3 個性化的護(hù)理排班手冊及職責(zé) 科室制定個性化的排班手冊及相應(yīng)職責(zé)。新護(hù)士入院后，進(jìn)行崗前培訓(xùn)，合格后上崗，按職責(zé)表去操作，高年資護(hù)士再講解。上崗前，通過新護(hù)士的崗前培訓(xùn)來衡量該護(hù)士是否達(dá)到臨床工作能力。上崗后，管理部門進(jìn)行跟蹤評估，應(yīng)用問卷或觀察的方式，掌握新護(hù)士的工作能力。所有護(hù)理行為均嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

4.4 熱情洋溢的護(hù)士風(fēng)貌 無論白天和夜間，護(hù)士均在患者身邊服務(wù)，給病人喂飯，處理大小便。護(hù)士職業(yè)自豪感很強(qiáng)，男護(hù)士很鎮(zhèn)靜地端著小便盆在走廊里經(jīng)過去處置室處置，沒有絲毫羞怯感。護(hù)士沒有不上夜班的年齡限制，年齡50、60歲者仍上夜班，而且朝氣蓬勃，充滿了陽光，沒有埋怨，發(fā)自內(nèi)心地在患者身邊耐心護(hù)理。

5 與臨床緊密聯(lián)系的教學(xué)管理

5.1 實用的護(hù)理學(xué)生培養(yǎng)體制 霍巴特地區(qū)護(hù)理本科兩年，中間不放假，每年有3個學(xué)期。朗塞斯頓護(hù)理本科3年，其中一年級需要到醫(yī)院見習(xí)兩周，二年級需要到醫(yī)院見習(xí)6周，三年級實習(xí)16周(其中8周在醫(yī)院重?？剖覍嵙?xí)，4周進(jìn)行心理衛(wèi)生護(hù)理，4周進(jìn)行社區(qū)護(hù)理)。

5.2 現(xiàn)代化的護(hù)理實訓(xùn)中心 我們也到分屬于U-niversity of Tasmania的nursing school進(jìn)行了交流學(xué)習(xí)。我們參觀了學(xué)校的護(hù)理培訓(xùn)中心。培訓(xùn)中心有3個培訓(xùn)室，共26張床。中心的器具與臨床密切接軌，各種人體模型非常逼真，可以說惟妙惟肖。最讓人印象深刻的是其技能考核室，分兩塊，一塊是學(xué)生操作室，一塊是老師監(jiān)考室，為學(xué)生創(chuàng)造了一個獨立的操作環(huán)境，避免了老師在一旁時學(xué)生的過度緊張;老師在監(jiān)考室可以很清晰地觀察整個操作過程，并能通過話筒對學(xué)生提出各種情景問題。同時，學(xué)生的整個操作過程均被攝像頭拍攝并存貯?？己私Y(jié)束后，老師與學(xué)生集中圍坐在一間專門的教室里，多媒體大屏幕上將每個同學(xué)的操作過程進(jìn)行回放，同學(xué)能發(fā)現(xiàn)自身操作中存在的不足，老師也可進(jìn)一步加以點評，效果很好。

5.3 嚴(yán)格的醫(yī)院實習(xí)帶教體制 所有實習(xí)由助教負(fù)責(zé)，包括臨床實習(xí)安排及技能考核。病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床實習(xí)帶教。帶教老師由助教選擇。對帶教老師的評價僅從學(xué)生的反饋判斷。實習(xí)護(hù)生可操作項目即實習(xí)第1年:基礎(chǔ)護(hù)理，體溫，血壓;實習(xí)第2年:注射，抽血，靜脈穿刺;實習(xí)第3年:和普通護(hù)士一樣當(dāng)班。對于本科實習(xí)安排表:每1年均有理論與實踐目標(biāo)。課程的設(shè)置不是按疾病系統(tǒng)，而是更加注重從臨床實際需要出發(fā)，設(shè)定培養(yǎng)目標(biāo)。