第23屆國際法醫學學術會議述評

王亞輝，沈寒堅，鄒冬華，劉寧國，黃平

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室，上海 200063）

·教育與管理·

第23屆國際法醫學學術會議述評

王亞輝，沈寒堅，鄒冬華，劉寧國，黃平

（司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室，上海 200063）

法醫學；法醫病理學；法醫人類學；法醫牙科學；會議；國際法醫學會

為進一步加強我國法醫學界與國際同行的交流與溝通，司法部司法鑒定科學技術研究所（以下簡稱“司鑒所”）于2015年1月18日組團參加在阿聯酋迪拜召開的為期三天的第23屆國際法醫學大會。以下就本次國際法醫學大會的會議概述、會議內容、基本情況以及與會者的總結與體會進行匯報。

1 國際法醫學會及本次會議概述

此次會議由國際法醫學會（International Academy of Legal Medicine，IALM）主辦。IALM于1938年成立于德國伯恩，是世界上最大的法醫學國際學術組織，目前已有60多個會員國，1000多名國際會員。國際法醫學會每三年舉辦一次，是目前國際法醫學研究領域內最重要、最權威以及規模最大的國際性學術會議。大會主要致力于推動各國在法醫學研究領域內的學術交流，就當今法醫學的重大課題和熱點問題進行研討。為了加強專業技術人員的充分溝通與交流，國際法醫學學術會議由專家主題報告、主題研討會、個人口頭發言及會議展板共四部分組成。

此次會議于2015年1月19日至21日召開，由阿聯酋迪拜政府及警察局承辦，吸引了來自歐洲、亞洲、北美洲以及非洲等近60個國家或地區的600余名專家與學者參會。對于各國的法醫學者來說，此次會議不僅是一次難得的交流與提升的機會，而且也是一個可提供技術支持的平臺。會議共接收1000余份論文摘要，經評選后，約500份摘要獲得大會邀請，有效保證了大會能提供高質量的學術報告并有助于進行深層次研討。司鑒所組團參與了相關專業的學術研討，主要涉及法醫病理學、法醫臨床學、法醫人類學及法醫影像學等專業領域，其中劉寧國研究員、黃平副研究員及王亞輝助理研究員應大會之邀作口頭報告，鄒冬華與沈寒堅助理研究員應邀進行海報展示。與會期間，司鑒所代表團成員還分別與德國骨齡研究專家Schmeling教授及意大利法醫病理學專家Ferrara教授進行了深入交流。本次學術交流在拓寬視野的同時又及時把握學術前沿，啟迪了學科未來的發展方向。

2 會議內容和基本情況

法醫學分支學科較多，涉及的研究方向和領域亦日益呈現多元化的趨勢。大會根據法醫學的特點、主要研究領域及方向劃分了不同的討論版塊，主要包括法醫病理學、法醫臨床學、法醫人類學、法醫影像學等學科，同時大會也根據法醫學中不同的研究領域，設立了專題研討，如活體骨骼年齡推斷、死亡時間推斷、心源性猝死、性侵害、虐嬰、虐童、燒傷個體鑒定、法醫放射學與尸體檢驗、復雜死亡案件、火災現場尸體鑒定及開放主題研討，基本覆蓋了法醫學領域內所有研究動向和當前研究熱點。由于法醫病理學及法醫臨床學是法醫學研究領域中最重要的分支學科之一，因此，這兩個學科是本次大會最主要的研討領域，涉及的研究方向、內容、熱點問題也是此次會議最多，參會的專家和學者人數也是最多。本文僅對具有代表性的研究前沿作如下介紹。

2.1 死亡時間和損傷時間

推斷死亡時間和損傷時間是法醫病理學研究的難點和熱點之一，由于干擾因素較多，法醫病理學者一直希望通過尋找到客觀而不受外界因素干擾的方法和指標精確推斷死亡時間和損傷時間。西班牙Prieto使用眼球晶狀體球曲度和吸光度變化推斷死亡時間，發現了死后晶狀體球曲度和吸光度明顯降低，晶狀體結構和組織成分發生明顯降解，使用晶狀體死

后改變對于推斷24～96h死亡時間最為有效。意大利和英國學者通過使用死后昆蟲學演替規律有效推斷死亡季節和死后尸體是否轉移，同時發現綠蠅屬、麗蠅屬、麻蠅屬具有較強季節變化性，城市和農村蠅類沒有明顯差異，但是對于不同河水流域蠅類存在一定的差異。意大利Cecchi對近年來使用損傷愈合中細胞外基質調節因子推斷損傷時間進行了匯報和總結，并給出可以用于損傷時間推斷的最佳生物因子指標。土耳其Huseylin使用IL-1β對于縊溝皮膚進行免疫組織化學檢測，發現表皮和皮膚附件細胞中IL-1β表達可以作為判斷生前縊死的指標。

2.2 猝死

猝死，尤其是沒有明顯病理學改變的猝死案件的死因診斷，是法醫病理學的研究難點，如早期心肌缺血、灶性心肌炎及青壯年猝死綜合征、新生兒猝死綜合征。法國Tony通過建立動物心肌缺血模型，發現JunB蛋白、去磷酸連接蛋白43及其RNA表達在心肌缺血15 min可以檢測到，上述兩種蛋白是診斷早期心肌缺血的最佳指標。同時Tony進行了人尸體案例研究，發現JunB蛋白、去磷酸連接蛋白43也顯著表達在心肌缺血案例中。日本Toshiko對新生兒猝死案例的腦干進行研究，認為猝死新生兒可能存在喚醒功能缺陷，缺氧的頻率和時間可能在死亡前一直存在并增加。腦干喚醒神經元可塑性發生了明顯改變，低氧狀態認知和識別神經功能發生偏移，從而導致新生兒最終死亡。日本Sachio認為呼吸循環神經傳導和喚醒中樞的發育異常可能是新生兒猝死的重要原因。葡萄牙Rosa認為少量灶性心肌炎癥和不明顯心肌炎癥改變，可以引起心源性猝死，法醫在排除其他致死性因素外，根據案情和患者病史資料并結合心臟病理改變，可以認定為心肌炎所致死亡。

2.3 活體年齡推斷

青少年活體年齡推斷是法醫人類學研究的熱點之一，也是法醫學鑒定的難點之一。目前，不同研究領域以活體年齡推斷的方法較多，但較可靠的仍是利用骨骼發育程度來推斷活體年齡。德國學者Munster和瑞士學者Zurich運用MRI技術對20歲青少年足球運動員腕關節、骨盆及胸鎖關節進行攝片，提出骨發育分級還可以進一步細化，MRI技術可以選擇性地應用于肢體大關節的骨齡評估。德國著名骨齡研究專家Schmeing教授推薦了2001年在德國成立的法醫學骨齡研究小組（Study Group on Forensic Age Diagnostics，SGFAD）的官網，并詳細介紹了該網站的使用說明及用途，該研究小組一致認為研究青少年骨骼年齡的關鍵內容為影像學攝片、牙齒發育以及第二性征等；同時，還要有適用的統計學方法進行數據處理，在閱片過程中需要至少兩名以上的專業人士分組進行盲讀，再經過數理統計分析得出骨齡。埃及學者Vieth介紹了個體第三磨牙發育等級及其對應的年齡，他認為個體第三磨牙的發育可以較好地反映18周歲以上大年齡組青少年的骨齡評估，若與鎖骨胸骨端骨發育相聯合，可以更好地反映18周歲以上青少年個體的骨齡評估。羅馬尼亞學者Rudolf提出今后的骨骼年齡評估所采用的技術方法主要包括超聲檢查、MRI攝片及CT掃描，集上述三種研究方法的使用，并提出盡可能涵蓋個體發育更多的信息組成大數據庫，有望進一步提高骨齡鑒定意見的精確度。司鑒所朱廣友研究員及王亞輝助理研究員在Schmeing教授對青少年鎖骨胸骨端骨骺發育分級的基礎上，提出了增加鎖骨胸骨端骨骺面積、干骺端面積及兩者面積比等內容，并向專家展示了鎖骨胸骨端骨骺面積、干骺端面積的變化與年齡具有高度相關性，可以較好地反映青少年個體，尤其是18周歲以上個體骨骼發育狀況，是反映個體骨骼年齡十分理想的研究指標。

2.4 法醫影像學

瑞典Thali教授是法醫影像學（虛擬解剖）的創始人之一，此次大會Thali教授作了大會主題發言。以CT、MRI及三維圖像掃描技術為代表的法醫影像學技術快速發展，CT及MRI被常規用于記錄法醫證據且具有客觀性和保存性，法醫影像學作為法醫檢驗手段正日益受到重視，在尸體個人識別、組織器官損傷、死亡原因鑒定等方面發揮越來越重要的作用，其在尸體檢驗中的應用價值正逐漸被人們所認知。虛擬解剖可以增加傳統解剖的信度，在某些案例中虛擬解剖甚至可以替代傳統解剖。使用三維圖像掃描儀可以清晰地記錄下體表損傷特征，通過三維重建技術CT和MRI可以重建出三維損傷形態，給法庭提供一個直觀、立體及真實的損傷證據。法醫學影像技術是未來二十年法醫學發展的趨勢和主流。司鑒所萬雷對使用CT血管造影技術進行了大會展示，研究發現死后尸體CT血管造影可以清晰、有效地檢測出大腦血管變異和出血部位。瑞典Michaud使用CT血管造影技術對心源性猝死案例中冠狀動脈病變部位進行研究，尤其是易發生病變的動脈粥樣硬化斑塊定位和病變程度可以進行有效評估。司鑒所劉寧國研究員使用CT技術結合三維重建和有限元分析技術，對顱腦損傷的損傷機制進行了研究，發現使用有限元分析技術可以有效地分析顱腦損傷機理，尤其對顱骨骨折機制的分析。

2.5 咬痕分析

人體損傷中是否有咬痕、有何特異性及咬痕的同

一認定，對犯罪嫌疑人的排查、甄別及認定，特別在性犯罪案件中，顯得尤其重要和必要。咬痕的認定基于兩個假設：第一是牙列個體的特異性，第二是牙列個體的特異性可以被皮膚或其他載體精確地記錄。咬痕證據被全世界的法庭科學廣泛采用。為了使咬痕認定具有統一的標準，美國法醫牙科協會（American Board of Forensic Odontology，ABFO）于1981年建立了“咬痕鑒定委員會”，頒布了咬痕認定綱要文件，制定了較詳細的咬痕認定路線。

此次大會多位學者對咬痕研究進行了報道。比利時學者Pratik利用牙齒磨具對咬痕進行對比研究，通過量度檢測，發現利用前牙的近中遠端寬度和內犬齒長度可以作為咬痕鑒定的有效指標。德國學者Richardo利用食物上的咬痕進行形態學測量分析和食物咬痕中提取的生物檢材DNA進行檢測，通過形態測量學和生物學方法聯合分析咬痕，并進行同一認定。英國學者Alves通過對皮膚咬痕中唾液食物酶進行檢測，分析在咬痕形成之前，唾液中可能所含的食物酶成分，從而推斷犯罪嫌疑人作案前曾經進過的食物。伊朗學者Amirian經活體實驗提出，皮膚上咬合后如無皮下出血等損傷，其牙痕在男性手腕和面部分別保持3～6h和2.75～5.5h，而在女性同樣的部位則分別保持9～12h和6～8h。受被咬部位和體位的影響，咬痕的形態特征有時會因體位的變化產生差異。

2.6 光譜及質譜技術

紅外光譜技術是一種有效分析血跡、組織及殘留物化學成分的輔助工具。德國學者Vera使用紅外圖像儀檢測黑色紡織物上的血跡、槍彈殘留物，通過紅外圖像儀可以使人眼無法識別的血跡和槍彈殘留物清晰反映出來，對犯罪現場的血跡和槍彈殘留物的鑒定提供了有效的檢測手段。司鑒所黃平博士利用傅里葉紅外顯微光譜儀對支氣管黏膜上皮細胞進行紅外分析，發現生前燒死和死后焚尸的支氣管上皮黏膜存在不同的紅外光譜圖像。質譜可以檢測到不同分子量的改變，也可以檢測金屬元素，瑞士Fracasso使用了質譜方法對心肌缺血心肌組織進行研究，發現缺血心肌組織質譜結果和免疫組織化學顯示（心肌缺血蛋白指標）結果相一致，認為質譜可以作為診斷早期心肌缺血的有效方法。

2.7 性侵害及虐嬰、虐童

性侵害是指加害者以威脅、權力、暴力、金錢或甜言蜜語，引誘脅迫他人與其發生性關系，并在性方面造成對受害人的傷害行為。在國外，性侵害案件的受害者多為未成年女性、女教徒、女大學生及智障女性等。據歐洲學者報道，性侵害案件多發于再婚家庭、母親缺位家庭、父親服刑或父母有嚴重不良行為的家庭以及收養家庭等。Ahmed Banasr教授對2010年1月至2013年12月在意大利的查爾斯尼克勒醫院進行治療的132例性侵兒童案件進行回顧性分析，研究表明，74%性侵害對象的平均年齡為12.6歲女童，44.6%性侵害案件發生于單親家庭，95%犯罪嫌疑人為成年男性，其中92%為男性獨立作案，年齡為25～34歲。基于性侵害案件發生率較高，歐洲一些學者已向聯合國兒童基金委員會建議從“立法、宣傳、監督、救濟”四個方面予以監管，切實維護嬰幼兒及青少年兒童的合法權益。2011年，土耳其法醫學會會員Zafer教授的調查顯示，50%的性侵害案件發生于受害人家里，約20%受害者選擇沉默。他匯報了一名家庭醫生通過迷奸藥物對其女性客戶實施性侵害，通過細針穿刺提取受害婦女肛門創口周圍的分泌物與咽拭子在該婦女頸部及會陰部的提取物進行比對分析，鎖定犯罪嫌疑人。

2.8 醫療糾紛鑒定

醫療糾紛鑒定已逐漸成為法醫學鑒定工作中的一部分內容，已被國內、外法醫學者重視。此次參會的多位法醫學者一致認為醫療過錯鑒定既是社會問題，也是技術問題，并提出醫療糾紛鑒定的程序、方法和標準。南非和德國法醫學者針對牙科醫療過錯進行討論和報道。意大利Blandino法醫通過對1633例醫療過錯鑒定案件分析，發現意大利麻醉科、整形外科和婦產科是醫療糾紛發生比例最高的科室，同時認為尸體解剖尤為重要，尸檢將患者死因和醫療過錯聯系起來。因為不同國家有著不同的法律訴訟程序和賠償標準，如何統一醫療糾紛鑒定的標準、方法及程序將成為今后法醫學研究的新熱點。

英國學者Andrew教授報道，英國衛生部根據《1990年全民醫療服務和社區護理法案》第21條的相關規定，制定了《1996年國民健康服務（醫療過失計劃）條例》，建立了醫療責任信托制度（clinical negligence scheme for trust，CNST），該制度為公立醫院醫療糾紛賠償提供經濟保障，解決賠償風險。據報道，2012—2013年，英國各類醫療糾紛共計14761件。各類臨床醫療糾紛發生率為199件/100萬居民，非臨床醫療糾紛百萬居民發生率為80件/100萬居民，非臨床醫療糾紛一般指就醫場所、患者坐臥設施、醫療儀器設備等非臨床技術缺陷導致患者的損害后果。醫療糾紛發生率較高的科室分別為骨科、矯形外科、急診科、普外科及產科，其中獲賠金額最多的是產科，這可能與英國全民醫療保健體制及新生兒腦癱索賠金額巨大有關。

德國學者Erwin Deutsch教授報道，自2006年起，德國各專家鑒定、調解委員會通過醫療差錯報告系統（Medical Error Reporting Systems，MERS）采用統一的標準進行數據收集。德國醫療糾紛發生率為148～ 149件/100萬居民，其中按啟動鑒定程序的醫療糾紛計算為92.4～96.6件/100萬居民。2012年，德國共受理12232件醫療糾紛案件，共處理11511件，啟動鑒定程序處理的有7578件，其中有2099件（27.6%）存在不同程度的醫療過失或風險告知缺陷，其中普外科、產科是醫療糾紛的高發科室。2013年，德國共受理12173件醫療糾紛投訴，共處理12021件，啟動鑒定程序7922件，其中2243件（28.3%）存在醫療過失或者風險告知缺陷，骨科、普外科是醫療糾紛的高發科室。上述兩年的醫療過失行為與患者最終殘疾或死亡存在因果關系的案件分別占整個鑒定案件的23%左右。醫療糾紛鑒定主要集中在手術操作、圍手術期處理、影像診斷、既往病史等方面，而影像診斷、既往病史、實驗室檢查診斷等方面更易導致漏診、誤診。在德國，醫療糾紛高發的十大類臨床科室分別為創傷外科（矯形外科）、普外科、婦產科、內科、神經外科、麻醉科和重癥監護科、泌尿外科、神經精神科、耳鼻喉科及心臟科。其中創傷外科和普外科是醫療糾紛高風險科室，可能與患者的損害后果可以直接感知有關。筆者認為，德國學者表述的輕微、中度及嚴重長期損害后果類似于我國輕、中、重度殘疾。

國外十分重視醫療風險的防范，并將醫療安全作為一項系統工程予以認真對待，以創建一個更為安全的醫療衛生保健系統，通過對醫療差錯產生原因的分析，構建患者安全體系，制訂患者安全標準和執行體系，避免醫療差錯的發生。國外研究側重于醫療風險的預防，即通過構建合理的制度防止醫療損害的發生，以保障醫療安全，對于如何構建系統的制度體系以轉嫁醫療賠償風險，則鮮見相關研究。但通過責任保險和其他方式實現醫療損害賠償責任的轉嫁，則具有較為豐富的研究成果。如有學者對專家責任保險進行系統研究，也有學者側重于侵權責任與責任保險關系的研究，對醫療責任保險及其危機的研究也是國外學者關注的焦點之一。

2.9 開放性主題

開放性主題中個案報道數量多，涉及范圍廣，大都通過法醫病理學實踐中的疑難案件進行分析和報道，得出該類案件處理方案和原則，對法醫病理學的實際工作起到了指導性作用。其中瑞士學者Fracasso認為以往病理學家對左心的疾病和損害進行研究，近年來右心損害和病變被重點關注，通過研究發現，許多因素對右心的損害超過了左心，如肺動脈栓塞、乙醇和一氧化碳中毒、嚴重腦損傷及敗血癥。德國科隆大學Markus對火災現場尸體形態學改變和對火災案件中尸檢、現場分析、毒物分析及生物分析提出研討方案，認為對于生前燒傷和死后焚尸的判斷需要綜合現場、尸體發現、毒物分析及生物物證檢驗等綜合判斷。司鑒所鄒冬華針對交通事故致行人下肢損傷機制進行報道，利用有限元技術對交通事故中行人下肢損傷案例進行仿真模擬，并將研究成果進行了展示和交流。

3 總結與體會

近年來，我國法醫學科研發展有著快速進步，與國外研究相比，雖然還存在一定差距，但在某些研究領域，我國研究成果已達到國際水準，并得到了國際同行的認可。通過對此次會議述評，向國內法醫同行介紹會議研討內容和目前法醫學領域研究的熱點和難點問題。此次會議中其他學科的研究成果和技術被廣泛運用于法醫學領域，多學科交叉會成為未來法醫學發展的大趨勢。

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.018

1004-5619（2015）06-0479-04

2015-05-16）

（本文編輯：高東）

王亞輝（1982—），男，碩士，助理研究員，主要從事法醫臨床學科研和鑒定；E-mail：wangyh@ssfjd.cn

劉寧國，男，研究員，主任法醫師，主要從事法醫病理學研究；E－mail：liuningguo@foxmail.com

通信作者：黃平，男，博士，副研究員，主要從事法醫病理學科研、鑒定；E-mail：huangp@ssfjd.cn