從脾失健運探討2型糖尿病病因病機

★ 梁嘉朗 劉希茜 張格弟 胡齊鳴 (.江西中醫藥大學 南昌330006;.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006)

2型糖尿病(T2DM)屬中醫學“消渴”范疇，中醫認為，陰虛燥熱是其主要證型，陰虛為本，燥熱為標，而當代消渴病發展有:脾虛學說、腎虛學說、氣陰兩虛學說、肝郁氣滯學說、痰濕學說等，但臨床發現，絕大多數糖尿病人以食多動少、體型肥胖、糖脂代謝紊亂為重要病因，導致脾失健運。患者基本都經過西藥治療，血糖得到有效改善，故多數T2DM患者陰虛燥熱癥狀并不明顯，而存在脾虛濕停或濕熱困脾證為主，所形成以“脾虛為本，濕熱為標”的病理病機。目前，由于飲食、生活方式改變、環境氣候相互影響以及現代降糖藥物的加入，在T2DM的中醫治療中，尤其是南方省份對T2DM的診治中，傳統的“三消論”已不適用于當今糖尿病的診治，而“脾虛致消”愈來愈受到重視，“脾失健運”在糖尿病發病中的作用日益突出，是夾濕(并夾熱)的發病基礎，所以分析T2DM患者脾失健運的特點，是探索南方地區糖尿病病因病機的必然路徑。

1 脾失健運致消病因病機探討

中醫消渴病的病因可歸納為:先天不足、飲食不節、情志不調、勞欲過度等。

1.1 先天不足與脾虛致消 稟賦不足，先天之精虧乏，腎臟素弱，五臟六腑羸弱，與脾虛致消有一定關系。腎為先天之本，又受五臟六腑之精而藏:今五臟不藏，六腑不實，精氣不足，而后天之本脾虛氣弱，水谷運化失司，氣血不足以養精氣、滋五臟、潤六腑。先天不足而后天亦虛，終至精虧腎竭而發為消渴。正如《靈樞·五變篇》曰“五臟皆柔弱者，善病消癉。”《醫貫·消渴論》謂“人之水火得其平，氣血得其養，何消之有?”說明后天脾胃虛弱，氣血不足，是腎脆消癉的誘因，先后天的羸弱與消渴發病密切相關。

1.2 飲食不節與脾虛致消 長期暴飲暴食，偏嗜肥甘厚味、辛辣香燥，易損脾傷胃，導致脾虛氣弱，積濕、痰、熱邪，日漸化燥傷津耗液，臟腑經絡、四肢百骸皆失濡養，發為消渴。“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”(《素問·奇病論》);“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑”(《靈樞·五邪》)。可見，飲食不節，內傷脾胃，氣血化生無源，陰精失養，陰虛則熱盛，總轉消渴，說明脾失健運是消渴病中的重要病機，進一步詮釋脾虛氣弱在消渴病發病中的地位。

1.3 情志失調與脾虛致消 情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，均先從心而發，影響心神，數情交織，多傷心肝脾。如《臨證指南醫案·三消》:“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”心氣郁結而化火，心火盛而暗耗心脾精血，心腎不交，水火不濟，發為消渴;《靈樞·五變篇》曰“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，骸皮充肌，血脈不行，轉而與熱則消肌膚，故為消癉。”情志失調，郁怒傷肝，氣郁化火，津液耗傷，又橫犯脾土，脾失健運，終成消渴;《素問·舉痛論》:“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”思慮過度傷脾，脾陰傷損，情志失調，氣郁化火，津液耗傷而消渴。可見，脾胃的運化失職，氣精受損，是情志失調、五志過極致消病理基礎。

1.4 勞欲過度與脾虛致消 房事不節，腎精虧損;勞傷過度，損陽及精，損耗過多過快，脾土澆溉補充不及，遂相火內生，則“火因水竭而益烈，水因火烈而益干。”終致腎肺胃精虧三消俱現，發為消渴。《諸病源候論》對內消病因云“由腎盛之時，不惜其氣，恣意快情，致使虛耗”。揭示快情縱欲，勞傷過度，脾氣腎精耗損，先天虧損，消耗過快，后天疲憊，滋養不及，對本病的發生有一定作用。

中醫消渴病的諸病因中，發病過程均可引起后天脾胃升降運化功能異常，氣血津液生成不足，而轉消癉。此謂“內傷脾胃，百病由生”，脾失健運是消渴發病的重要環節，馮氏［1］認為，陰虛燥熱只是消渴病最后階段的病機之一，并非基本病機，而脾虛“不及游溢”才是病本。由此推出，消渴病病機中，脾虛不及游溢，氣弱不達散精歸肺，以致形成“濕”、“痰”、“瘀”等病理實證產物，郁而化熱，耗氣傷津，灼陰損精，臨床可見一系列“燥熱”之證。正如“脾脆則善病，消癉易傷。”(《靈樞·本臟》)。

2 南方地區T2DM以脾虛濕熱證居多

2.1 南方氣候多夾濕夾熱 祖國南方地區，大部分屬亞熱帶海洋性氣候，其南臨南海近濕，北靠秦嶺作屏，長年受東南海洋暖濕氣流影響，氣候炎熱多雨，相對濕度大。《素問·異法方宜論篇第十二》曰:“南方者，天地之所長養，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食腐，其民皆致理而赤色，其病攣痹。”提示南方脾土虛弱，水濕偏重，濕郁化熱為南方濕熱證候的病機特點。中醫認為，“天人合一”、“內外相引”，在此地域氣候環境下，人體相應出現水濕阻脾損胃，化熱耗氣傷津，容易加重脾失健運的病理改變。

2.2 南方人嗜食膏粱厚味 南方地區為魚米之鄉，臨海嗜食河鮮、海鮮等多濕滋膩之品，多留濕滋熱。《素問·奇病論》曰:“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”并且，受南方濕熱氣候的影響，南方人們喜食生冷凍物和辛辣食物，脾失健運情況更為嚴重，易生痰濕熱。可見，膏粱肥甘、醇酒厚味、吃辛喝冷均可導致脾胃虛弱，水濕運化失職，積濕積熱，疾病虛實夾雜。不良的的飲食習慣是導致南方省份濕熱困脾證候形成的主要原因，也是疾病錯綜復雜的發病基礎。

南方地區T2DM以“脾虛為本，濕熱為標”這一病理改變明顯，脾愈虛則濕熱愈盛，濕熱愈盛則脾愈虛，故南方地區脾虛為本更突出，易兼夾濕(夾熱)為標之實邪，現代地理氣候研究中［2］，根據年平均氣溫、年極端最低氣溫、年平均相對濕度、年平均總云量、年降水量、緯度等方面對中國不同地域濕熱因素的研究結果表明，江西省的濕熱因子得分較高(1.2-1.6)，由北向南遞增，6-8月是一年中濕熱因子分值最高時段，并通過對南北方藥文獻調研發現，南方補氣藥、清熱藥和利水滲濕藥明顯多于北方地區，提示南方疾病的形成與氣虛、水濕、濕熱的病機相關，與其亞熱帶氣候特點關系密切。基于全國9省市21 948例流行病學調查數據顯示，南部地區濕熱比例明顯高于其他地區，溫度較高，濕度較大，是形成痰濕及濕熱體質的最大原因［3］。薛生白在《濕熱病篇》所說“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”，這種內外合邪正是南方地區以濕熱困脾證多見的主要因素。

3 當代醫家從脾論治消渴病

隨著現代醫藥對T2DM診療的介入，特別是降糖藥物的治療，血糖得到一定控制的同時，藥物的毒副作用，主要有胃腸不適、低血糖、倦怠、眩暈、消瘦等癥狀。諸癥狀皆可歸納入中醫脾失健運證的范疇，《脾胃論·飲食傷脾論》中指出:“胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或為飧泄，或為腸澼，此胃傷脾亦傷明矣”。可見，長期使用降糖藥物，可導致脾胃運化功能受到一定程度的損害，提示當代從脾論治T2DM的重要性。

程益春教授［4］依據《內經》“脾主四肢肌肉”的理論，綜合糖尿病的發病特點，提出“脾虛致消”的觀點。程老認為，T2DM患者多嗜肥貪甘或過度勞累，導致脾氣耗傷，病程中多數有不同程度的脾氣虧虛表現。在治療上他主張健脾補腎活血法為治療T2DM大法。

呂仁和教授［5-6］對消渴病見解:“二陽結謂之消”，既消渴發病是二陽(足陽明胃、手陽明大腸)有阻結，結則化熱，則見消谷善饑、大便干燥;“二陽之病發心脾”即消渴發病與“心熱”、“脾熱”相關，心脾憂思過度，耗氣傷陰。總結出“三期辨證”(脾癉期、消渴期、消癉期)，雖然未獨立分出脾氣虛弱證，但研究提示，脾胃虛弱貫穿全病期，過食厚味是消渴期的重要病因。

祝諶予教授［7］認為:T2DM應注重氣機的升降浮沉與臟腑相結合，重視氣血辨證，認為中焦氣機升降直接關系到整體臟腑的功能，并得出“糖尿病……氣虛濁留”理論。脾虛氣弱，升降失司，脾不散精，精微積而不化，蓄而為濁，而“濁”可認為糖濁、脂濁、瘀濁等。

林蘭教授［8］提出:結合現代醫學，胰腺功能可歸屬為中醫“脾”的范疇，中醫脾主運化包括胰腺內、外分泌功能。食物中的“能量”以及各種微量元素等必要物質，必須經過胰腺細胞分泌的消化酶分解消化后，才能被機體吸收利用;并通過外分泌胰島素，促使機體對能量利用。認為胰腺功能下降與脾失健運密切相關。

目前越來越多的醫家都認識到脾胃氣化功能在T2DM發生發展的重要性，認為T2DM是由于脾胃的輸布水谷精微功能失常而引起脾胃氣化升清降濁無力，導致代謝紊亂所致，故益氣健脾，升清降濁法在T2DM治療中占有重要作用［9-11］。在探索從脾救消的道路上，醫家臨床發現以健脾益氣法為指導，隨癥加減，能有效控制、平穩血糖的同時，更能減少患者脘腹脹、大便稀溏、倦怠乏力、神疲懶言等脾失健運的臨床癥狀和降糖藥的不良反應，降低并發癥的發生發展［12-14］。運用健脾益氣法治療T2DM療效確切，進一步反證出T2DM“脾虛為本”的基本病機，脾失健運的病理特點貫穿T2DM及其并發癥的全過程。

綜上所述，傳統中醫認為消渴以陰虛為本，燥熱為標，更有“消渴有燥無濕”等觀念在目前臨床驗證中有局限性，特別是南方地區T2DM診療中具有一定的缺陷，而以脾失健運為主的病因病機更為明顯，在后天脾弱前提上，參雜內外濕熱因素作用，以及降糖藥物的治療影響，均可使脾胃虛弱化。容易導致在脾虛的基礎上，兼夾濕熱之邪，形成以“脾虛為本，濕熱為標”的濕熱困脾癥候，“邪之所湊，其氣必虛”，濕熱蘊滯加重正虛邪實的病理轉變。脾虛氣弱，濕熱壅滯，可致T2DM病情錯綜復雜，彌漫阻滯三焦，氣機不暢，脈絡不利，血行受阻，積而為瘀，病機以“脾失健運”至“濕熱瘀困脾”的轉變，形成病情疑難復雜，從而促使T2DM多種急慢性并發癥的發生發展。所以，探索T2DM脾失健運的病因病機，尤其是南方地區T2DM濕熱困脾證的病機及病理變化，有利于提高南方地區中醫辨證診療T2DM效果，拓展新的臨床治療思路，更有助于延緩T2DM的進程，降低并發癥，提高患者的生活質量。

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