張光華“一分為三”辨治慢性肝病血瘀證經驗

★ 何玲 張光華 (成都中醫藥大學附屬醫院 成都610000)

張光華教授幼從家學，師承當今傷寒泰斗劉渡舟先生，四川省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事醫、教、研五十余載，善用經方，長于慢性肝病診治，早在20多年前就以《傷寒論》為基礎，提出“一分為三”的辨證體系。張教授認為:人體分上、中、下三焦，病情有輕、中、重度，病性有實、虛、虛實夾雜三類，疾病有發生、發展、消亡(包括痊愈、質變、死亡)［1］等等，這一體系極具特色。現將張教授“一分為三”辨治慢性肝病血瘀證經驗總結整理如下。

慢性肝病包括了各種慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化及肝癌等，這體現了疾病最初發生于炎癥、進而發展為肝纖維化、最后導致肝硬化及肝癌甚至死亡的結局(消亡)的三部曲。該病見于中醫學“脅痛”“徵積”“鼓脹”等范疇。張教授認為“瘀血”既是上述疾病共同存在的病理因素，且貫穿疾病的整個發展過程，最終又成為疾病發展的病理結果，這即是“一分為三”理論的體現。正如《素問·舉痛論》言:“血泣不得注于大經，血氣稽留而不得行，故宿昔而成積矣。”慢性肝病對微循環障礙結締組織增生表現為血瘀證，活血化瘀法具有抑制或抗纖維化作用足以證明這一理論，張老師對此總結出，肝病多走瘀血道路，充分認識、多層次地探討肝病血瘀證，方能準確運用活血化瘀藥以抗纖維化，減輕肝損害，改善肝功能，以達逆轉纖維化，延緩肝硬化發生的目的。

張教授在肝病診療過程中，根據“一分為三”的理論將肝病血瘀證分為三型:氣滯血瘀型、血分瘀熱型、瘀血內結型。血瘀證已然是一個實證，但這一分型分別代表在“血瘀證”這一基礎上，體現合并邪氣致病的三個層次:氣滯(淺)、血熱(介于二者之間)、瘀血(深);氣滯易除，血分熱尚能清，瘀血內結而成癥積則非一日之功，難于消除，讓醫者明白各型的治療難易，療程的期限(短期、中期、長期)。其中血分瘀熱型為瘀血證主要病機［2］，將之分為輕、中、重度，又體現該型的三個疾病程度，具體如下:

1 氣滯血瘀型

慢性肝病見脅腹疼痛(性質為脹痛或刺痛)，走竄不定，伴情志失暢，疼痛因性情變化而起伏，噯氣矢氣則舒，舌色暗，脈弦者。張教授認為肝為血室，主氣機疏泄，故肝病可因氣滯導致血郁而見血瘀證，也可因瘀血內存加重氣機不暢，無論何種情況都可予四逆散加減，可加赤芍、三七共奏疏肝行氣、活血化瘀之功;腹痛者加入丹參飲以養血行氣止痛(改檀香為廣木香，一般的煎煮法檀香的有效成分不能釋放出)，兼有血分熱證者，加丹皮、梔子以涼血化瘀，梔子不僅清氣分之熱，還可活血涼血，即張老師命名的“丹梔四逆散”，還可加入郁金，行氣涼血活血;兼熱明顯，加黃芩、梔子，名為“芩梔四逆散”，主氣郁化熱。血瘀、氣滯均明顯，癥見胸脅不適或疼痛、刺痛，夜間明顯，有舌下脈絡迂曲，并見胸悶易怒等癥，予血府逐瘀湯去白芍加赤芍，去熟地加生地，以加強涼血活血化瘀，調暢氣機作用;情志不暢則加入五花解郁飲(臘梅花、玫瑰花、合歡花、葛花、月季花)舒暢情志以解郁，輕輕宣通;兼有頭痛者，可加香白芷、冰片、蔥白以通絡止痛，是仿通竅活血湯。呃逆、噯氣者合旋覆代赭石湯或半夏厚樸湯。

2 血分瘀熱型

2.1 血分瘀熱型(輕度)慢性肝病(如自身免疫性肝炎或慢性乙肝病毒大量復制時早期)僅見舌邊尖紅，唇紅不暗，輔助檢查球蛋白，肝纖譜正常，肝功損害輕度，無它癥者，屬血分瘀熱型(輕度)。《金匱要略》有如下記載:“此為熱入血室，其血必結，......小柴胡湯主之”。張教授常予小柴胡湯疏達表里之郁熱，加丹皮、赤芍、三七、郁金加強清化瘀熱之功，該方從整體角度改善肝功能，肝微循環障礙，協助抑制病毒，同時研究發現己肯定了該方的抗纖維化作用［3］。

2.2 血分瘀熱型(中度)慢性肝病(如自身免疫性肝炎、慢性乙肝重度、重型肝炎等)見重度反復或持續存在唇舌鮮紅或紅絳、脅肋或腹隱痛、刺痛，鮮紅的蜘蛛痣及肝掌，僅僅小柴胡湯不足為力，予犀角(用水牛角粉代)地黃湯加味以清熱涼血。

2.3 血分瘀熱型(重度)在中度基礎上并見鼻衄、齒衄、肌衄、嘔吐鮮血者，即《內經》“諸逆上沖，皆屬于火”，甚有性命之憂。張教授常以瀉心湯加減以瀉火止血，《金匱要略》“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。”如嘔血明顯勢急者，合入張錫純的寒降湯，其止血效果良好。

對中重度血分瘀熱型伴有黃疸者，仲景認為屬“淤熱在里”，治療當予犀角地黃湯合茵陳蒿湯加減，即《傷寒論》“此為淤熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之”，當隨證加減且可配合清開靈針劑靜滴;熱癥明顯，煩渴甚，飲水多者，合黃連解毒湯，配合食療五汁飲。

3 瘀血內結型

各種慢性肝病恢復期、慢性肝炎出現肝纖維化(輔助檢查常提示有或B超異常，或肝纖譜異常或血清球蛋白升高)、肝病后期，見舌下瘀中重度，舌有瘀點瘀斑，唇面目胞晦暗，肝脾腫大或肝縮小者，屬瘀血內結型。張教授常與予大黃蟅蟲丸口服，以防治肝纖維化或肝硬化形成;若瘀血停滯，血瘀明顯，B超或肝穿示肝纖維化、肝硬化形成者，予鱉甲煎丸加減，該方有軟堅化瘀散結功效，張老師在該方中常去鼠婦、水蛭等，加天龍、九香蟲、丹參、三棱、莪術等，仲景核桃承氣湯也可隨證加減靈活運用。

4 典型病例

患者易某某，男，48歲，職員。因反復“嘔血”于2009年5月、9月兩次在某三甲住院治療，診斷為“1.乙肝肝硬化失代償期;2.食道靜脈曲張破裂出血”。同年10月到我院門診治療，診見:面色晦暗，神倦乏力，納差，口干不欲飲，小便黃，大便不成形，腹部未捫及包塊，舌紅有瘀點苔白膩，舌底脈絡迂曲重度，脈弦。輔助檢查:(1)血常規:白細胞2.9×109/L、血紅蛋白106g/L、血小板62×109/L;(2)乙肝五項:HbsAg(+)、抗-Hbe(+)、抗-Hbc(+);(3)肝 功 能:ALT 65U/L、AST 55U/L、TBIL 25.3μmol/L、DBIL 12.5μmol/L，IBIL 12.8μmol/L，總蛋白72.7 g/L，白蛋白32.2 g/L，球蛋白40.5 g/L;(4)CT提示:肝硬化、脾大。(5)胃鏡:食道靜脈曲張重度。此乃慢性肝病血瘀證中瘀血內結型，治以鱉甲煎丸加減，活血化瘀、軟堅散結，方藥如下:鱉甲20g先煎，阿膠5g烊化，土鱉蟲10g，柴胡20g，黃芩20g，法半夏10g，黨參20g，厚樸10g，赤芍30g，牡丹皮10g，茯苓20g，炒白術10g，生甘草3g。一月后復診，患者自訴乏力減輕，食欲好轉，大便變軟，小便仍黃，口苦眼干，舌脈同前。復查:(1)血常規:白細胞3.3×109/L、血紅蛋白115g/L、血小板68×109/L;(2)肝功能:總蛋白74.0g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白39.5g/L。上方去阿膠，加郁金10g以涼血化瘀，川牛膝20g引熱下行。以后一直以上方隨證加減治療，病情穩定。2014年隨訪，未再出現嘔血，精神食欲均可，目胞偏暗，面色晦暗消失，舌紅苔薄白，未見瘀點，舌底脈絡迂曲中度，胃鏡:食道靜脈曲張中度，CT提示:肝硬化、脾大。此病例緊扣瘀血內結的病機，活血化瘀、軟堅散結雙管齊下貫穿治療始終，使得這一難以逆轉之癥得以好轉并有效控制，然癥狀改善較易，要減輕或消除淤血這一病因卻需要長程治療，不得松懈。

當血瘀證病人有出血或有出血傾向時(常見于血小板低肝硬化或血小板功能差病人)，張教授特別強調運用“一分為三”法選擇使用三類活血化瘀藥物:涼血化瘀、養血活血、破血逐瘀。一方面，防涼血太過則生瘀，如郁金、大黃等使用時間不宜過長;另一方面，防化瘀太過而加重出血，禁用三棱、莪術、水蛭、斑蟊等破血之品;所以張教授常選用第三法，常選養血活血之品如丹參、赤芍、三七之類，臨床上張老師推薦三七，該藥化瘀止血而不留弊。

此外，張教授特別強調避免使用有明顯肝毒性藥物如川楝子［4］、斑蟊［5］等，不得已用之，則當用藥克制其毒性。

［1］張光華.《傷寒論》“一分為三法”的辨證方法初探［J］.北京中醫學院學報，1987，10(3):23-24.

［2］廖祈祈，張凌云.張光華教授診治肝纖維化的經驗［J］.四川中醫，2001，19(10):11-14.

［3］田字彬，帥峰，孫桂榮，等.小柴胡湯對實驗性肝纖維化大鼠TIMP-1 mRNA表達的影響［J］.青島大學醫學院學報，2004，40(3):224-226.

［4］陳晨，王蓓，余黎，等.中藥肝毒性成分研究進展［J］.藥學與臨床研究，2012，20(2):148-151.

［5］張鳳山，張健，王兆荃.藥物性肝病的診斷和治療［J］.當代醫學，2013，19(14):14-16.