桂枝湯加減聯合電視縱隔鏡下胸交感神經切斷術治療手汗癥40例

★ 尚龍華 馬悅茗 (.南昌市第二醫院普外二科 南昌330003;.江西中醫藥大學03級碩士研究生 南昌330004)

原發性手汗癥是一種原因不明的、由交感神經功能障礙引起的多汗性疾病。手汗癥并非疾病，只是交感神經過度亢奮，但往往因此癥狀而造成學習、工作或社交的困擾，從而不得不就醫治療。電視縱隔鏡下胸交感神經切除術是外科治療手汗癥的行之有效的方法，盡管手術治療手汗確實效果顯著，但是手汗停止后，往往都會引發代償性出汗，即手術后上半身(乳頭以上)的汗幾乎停止，而下半身卻常常濕答答。除了特別冷的天氣外，代償性出汗持續存在，并不會隨著時間的流逝而減少，而且有可能汗出更多，這是許多患者在手術后最不能忍受的后遺癥之一。中醫認為，汗為人體陽氣蒸化津液而成，汗證的形成與人體陰陽失調、營衛不和、衛外不固而致津液外泄有關。《靈樞·營衛生會篇》云:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。”桂枝湯為《傷寒論》代表方劑之一。全方由桂枝、杭芍、生姜、大棗、甘草五味藥物組成。其配伍嚴密，散中有補，具有斂陰和陽，調和衛外不固、表虛自汗的作用。臨床上除用于外感風寒表虛證見的頭痛、發熱外，還廣泛用于病后、術后、產后體弱營衛不和及陰陽失和而致汗證。筆者在臨床實踐中將桂枝湯進行加減后聯合電視縱隔鏡下胸交感神經切除術，并對術后患者進行1年以上隨訪，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例患者中男5例，女35例，男女比為1:7;年齡16～30歲。隨機分為觀察組、對照組各20例。所有的患者均以手掌多汗為主要癥狀，同時感覺雙手濕冷，情緒激動時加重，嚴重時汗下呈滴珠狀。其中12例合并足底多汗，22例合并腋下多汗，4例合并頭面部多汗。全組患者癥狀均為原發，均無嚴重慢性病史。中醫辨證為營衛不調，衛強營弱。全部患者術前肺功能、心電圖、X線胸片檢查未發現手術禁忌。

1.2 治療方法 觀察組:電視縱隔鏡下胸交感神經切除術配合桂枝湯加減(桂枝15g，白芍15g，黃芪10g，黨參10g，五味10g，龍骨15g，牡蠣15g，浮小麥10g，甘草8g)。服用方法:日1劑，水煎服，分早晚2次口服。術后第1天開始服用，連續服用2周。

對照組:完成電視縱隔鏡下胸交感神經切除術并康復后無其他特殊治療。

1.3 手術方法 患者均采用平臥位，雙臂外展呈十字，靜脈復合麻醉，插雙腔氣管導管。雙側手掌心貼溫度監測器以對比胸交神經鏈切斷前后掌心皮溫變化。行持續心電、血壓，氧飽和度、動脈血氣。術中采用單側肺通氣，術側腋下第3肋間腋中線做一2.0cm切口，待術側肺萎陷后，置入縱隔鏡，在縱隔鏡直視下置入電凝鉤，進鏡后，于脊椎旁溝內、肋骨小頭的前方找到交感神經鏈，用電凝鉤打開縱隔胸膜，自下而上游離交感神經干，電凝切斷T2～T4交感神經干，切除第2、3、4胸交感神經節及其相互間的交通支，疑有神經殘留的區域予以電凝燒灼，傷及小血管導致的出血，用電凝止血，術后常規止血、排氣，所有手術結束時均未放置胸腔引流。兩側操作方法相同，在同一體位下完成。平均手術時間(雙側)30min(28～76min)。術后4h及第2天常規行床旁胸片復查及心電圖，以排除血氣胸或肺不張和霍納綜合征及心律失常、心跳驟停等嚴重術中、術后并發癥。術后1～3天出院，平均住院時間4天。

2 結果

所有患者術后均未出現嚴重術中、術后并發癥或手術死亡，術后雙手立即變得干燥、溫暖，術后掌溫升高(2.2±0.7)℃。對照組11例(55.0%)患者術后出現代償性多汗，其中3例患者在軀干部、7例在大腿和腳，1例在以上所有區域。術后隨訪30天～24個月，代償性多汗無明顯好轉，但患者能夠忍受，沒有大的心理壓力，均未行特殊處理。9例患者術后訴胸悶胸痛，數天后緩解，未行特殊治療。觀察組所有患者均未出現術后代償性多汗，隨訪60天～36個月，均無復發及術后其他不適。5例患者術后訴背部疼痛，數天后自行緩解。

3 討論

多汗癥常見的有手部、腋部、腳部和頭面部多汗，它們都是由于交感神經過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病。正常情況下交感神經通過控制出汗散熱來調節人體的體溫，但是多汗癥病人的出汗完全失去了正常的控制。其中手汗癥由于表現更加明顯，影響大，因此是多汗癥治療的重點，這是一種原因不明，由交感神經功能亢進引起的分泌腺異常所導致的多汗性疾病，其發病率為0.5% ～1.0%［1，2］。對于手汗癥的治療，胸交感神經鏈切斷術成為目前公認較為有效的外科治療方法。盡管手術治療手汗癥的有效率在95%～100%，但都不同程度的存在著術后患者手掌過于干燥和身體其他部位代償性出汗增加等副作用，嚴重者可能影響患者術后日常生活和學習，成為取代手掌多汗之后患者新的煩惱［3］。軀干部、大腿和腳的代償性多汗對于患者來說是最為常見的術后并發癥。de Campos等［4］認為由于代償性多汗的頻發和對術后患者的心理壓力，已成為外科醫生最為擔心的事情。文獻報道［5］術后代償性出汗等手術并發癥的發生能極大的影響患者對手術效果的滿意程度。西醫對手汗癥術后代償性出汗發生機制暫時還沒有明確的分析，認為其原因可能主要與機體熱調劑機制紊亂相關，即去交感神經支配以外的汗腺功能由剩余的汗腺來代償。探究如何在有效治療手汗癥的同時減少術后代償性多汗的問題非常值得研究。而中醫對多汗的治療有其獨特的療效，因此，運用中西醫結合的方法預防術后并發癥對手汗癥臨床治療研究的重要方面。

中醫認為，“陽加于陰謂之汗”(《素問·陰陽別論》)，故汗是由陽氣蒸化津液從毛竅達于體表而成。正常的汗出有調和營衛、滋潤皮膚、調節體溫等作用，是生理性汗出，除此之外均可歸之為病理性汗出。對于病理性汗出，《傷寒論》53條曰:“病常自汗出者……以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。”中醫認為手汗癥的病機主要是由于先天稟薄，陰陽偏衰或后天失于調攝、飲食無節、七情失和、妄于作勞，損陰耗陽，陰陽氣血失調于內，營衛不和于外而致病，屬于未感外邪的營衛不和［6］。

桂枝湯為仲景群方之冠，具有解肌發汗，調和營衛的功效。《名醫方論》曰:“凡中風，傷寒雜癥，脈浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之，其他但見一、二證即是，不必須悉具矣。”其組方配伍嚴密，對于未感外邪的營衛不和證，如自汗、多汗、盜汗、惡風、惡寒、低熱、脈浮弱等，有良好的臨床療效。桂枝湯對汗液的雙向調節作用十分明顯:有汗能止，無汗能發［5］。

在本研究中，認為手汗癥患者病機基本均為營衛不和，再加之手術創傷，導致患者氣陰兩虛，進一步營陰不足，加劇衛強營弱的病理狀態。以桂枝湯為主方，加入黃芪、黨參、五味子以補氣養陰，加入龍骨、牡蠣、浮小麥以重鎮安神，收斂止汗。結果顯示，縱隔鏡聯合桂枝湯治療手汗癥與單獨使用縱隔鏡治療手汗癥相比，有明顯地降低術后代償性汗出等術后并發癥的效果，能明顯提高患者術后生活質量，改善中醫癥候。將桂枝湯運用于中西醫結合治療手汗癥的治療當中，臨床療效確切，值得在臨床上推廣使用。

［1］Tagaya N，Kasama K，Suzuki N，et al.Video-assisted bullectomy using deedlescopic instruments for spontaneous pneumothoras［J］.Surg Endosc，2013，17(9):1 486.

［2］TOgel B，Greve B，Raulin C.Current therapeutic stratrgies for hyperhidrosis:a review［J］.Eur J Dermatol，2012，12(3):219-223.

［3］劉彥國，楊劼，王俊，等.T3、T4交感神經鏈切斷術治療手汗癥的比較［J］.中華醫學雜志，2006，86(33):2 318-2 320.

［4］熊剛，邱陽，王海東，等.32例電視縱隔鏡胸交感神經干切除術治療手汗癥報道［J］.重慶醫學，2008，37(4):348-350.

［5］張文雄，徐建軍，熊利華，等.胸腔鏡下交感神經切斷術治療手汗癥10年meta分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30(10)

［6］陳明.桂枝湯及其加減方方證數據挖掘研究［D］.南京中醫藥大學，2011.