腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的圍手術期護理體會

胡 新，徐 佳

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽，110004)

近年，隨著腔鏡技術的成熟及治療理念的革新，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術開展廣泛［1］。腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術不僅創傷小、康復快并可保留膽囊功能。雖然手術療效明顯，但專業的護理對患者恢復同等重要?，F結合2011年1 月至2013 年12 月我科為79 例膽囊疾病患者行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術的治療與護理經驗，將圍手術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組79 例患者中男34 例，女45 例;16 ～58歲，平均(47.2±5.7)歲。其中膽囊單發結石29 例，多發42例，合并膽固醇性息肉8 例。術前患者均經脂餐實驗證實膽囊功能良好，結石短徑不小于0.3 cm。術前經MRCP 或EUS除外膽總管結石，既往無膽囊炎、膽管炎、泥沙樣結石及心肺功能異常等手術禁忌證。

1.2 手術方法全麻效果滿意后行腹部切口消毒并建立氣腹，3 孔法穿刺置入Trocar，腹腔鏡探查膽囊周圍情況，游離膽囊底部，用尖刀切開膽囊底，吸出膽汁后行膽道鏡探查。通過網籃套取結石或膽固醇息肉。結石及膽固醇息肉取凈后經膽囊底切口緩慢注入泛影葡胺30 ml，C 形臂攝像確定膽道無殘留結石后縫合膽囊壁，留置腹腔引流管后關腹。

1.3 結果79 例均在腹腔鏡下完成保膽取石術。手術時間68 ～115 min，平均(81.3±11.9)min。6 例術后出現不同程度的膽漏，經營養支持、充分引流等保守治療后痊愈，1 例出現墜積性肺炎，行抗炎化痰治療后痊愈。余者均無其他并發癥發生。術后住院3 ～9 d，平均(5.7±2.9)d。術后隨訪1～4 年，無膽道損傷等術后遠期嚴重并發癥發生。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院評估 入院后了解患者病史、體格檢查及輔助檢查結果，協助醫師制定手術方案及個體化護理方案。結合患者既往史，對患者的肝腎功能、循環、呼吸功能進行評估調整［2］。制定術前飲食方案，適當增加營養，以經口腸內營養為主，停止引起消化負擔及產氣食物的攝入，預防術中腹脹。2.1.2 心理護理 患者多畏懼手術，心理承受能力差，且質疑新技術的療效。護理過程中應及時了解患者的心理活動，并針對其心理特點進行個體化溝通、疏導，以心理治療減輕患者的心理壓力［3］。

2.1.3 術前護理指導 指導患者進行呼吸功能的鍛煉，并適應床上排便與翻身;協助醫師對合并循環、呼吸等系統性疾病患者對癥治療，進行相應護理，以提高患者的手術耐受，并預防相關術后并發癥的發生。告知吸煙患者至少戒煙2周。術日晨禁飲食，預防性應用抗生素。腹脹患者，術前留置胃腸減壓管。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 返回病房后患者頭側偏，并去枕平臥，以防止嗆咳引發的誤吸，心電監護儀動態監測患者生命體征，并進行吸氧治療。麻醉蘇醒后可半坐臥位，以緩解切口牽拉引起的疼痛，并促進引流。指導并協助家屬叩背排痰、翻身及肢體按摩，待體征平穩后早期離床，以防墜積性肺炎、褥瘡及靜脈血栓等并發癥的發生。

2.2.2 術后飲食護理 手術當日禁飲食并予以靜脈補液治療;術后第1 天留置胃管者拔除胃管，如無惡心、嘔吐可進低脂流食，待排氣后改為低脂半流食至普食。糖尿病患者應監控血糖并予以糖尿病飲食，血糖控制不佳時進行胰島素治療。

2.2.3 黃疸的觀察與護理 術后黃疸可能與膽囊結石經膽囊管掉入膽總管或術中操作不當引發膽道損傷有關。為預防黃疸引起的瘙癢，術后需修剪患者指甲，保持皮膚清潔，預防因指甲過長抓破皮膚引起感染。護理過程中需觀察并記錄患者尿、便及皮膚顏色的變化，并及時告知醫師，進行相應護理。本組術后無黃疸發生。

2.2.4 腹腔引流管的護理 保持引流管通暢不僅利于降低腹腔感染、排出腹腔滲液，還可通過引流量及引流液顏色的改變早期發現膽漏、腹腔出血等并發癥。如果膽汁性引流大于100 ml/d，即可診斷為膽漏。鮮血樣引流液持續大于200 ml/h、伴隨肢端濕冷及循環衰竭等休克癥狀時存在腹腔出血;膿性引流并伴發腹痛發熱或頑固性呃逆，查體有腹膜炎體征時多合并腹腔感染。以上癥狀發現時應立即向醫師匯報，并做好相應的護理措施。本組6 例患者手術當日至術后3 d 發生膽漏，伴局限性腹膜炎，告知醫師后遵醫囑予以保持引流通暢、營養支持及抗炎等治療后瘺口愈合，經以上治療與護理后2 ～7 d 經影像學檢查證實瘺口愈合，拔除引流管，患者均痊愈出院。

2.2.5 其他并發癥的觀察與護理 腹腔鏡保膽取石術后亦會發生切口感染、墜積性肺炎、粘連性腸梗阻、肺栓塞等并發癥。如果腹部觸診切口下液體波動并伴局部腫痛及滲液，多是切口感染的征象;患者術后血氧飽和度驟降，并伴胸悶痛或咳黃痰等癥狀應注意墜積性肺炎及肺栓塞的可能;腹部脹痛明顯且腸音活躍時應考慮腸粘連;如果癥狀持續加重并出現嘔吐及停止排便、排氣時可診斷為腸梗阻。發現以上征象時應立即告知醫師，并根據醫囑做好相應護理措施。本組1例患者因長期臥床出現墜積性肺炎，經痰液引流、抗炎、霧化治療后痊愈出院。

2.3 出院健康指導膽囊結石及膽固醇息肉的發生與脂類攝入不均衡及不規律飲食習慣直接相關。制定個體化飲食方案可有效降低結石及膽固醇息肉復發率，促進患者康復。術后營養應以富含維生素的易消化食物為主，兼顧營養平衡，3 個月后逐漸過渡為正常飲食。術后以有氧運動為主，以促進胃腸蠕動，防止腸粘連及腸梗阻。出院前制定復診計劃，以了解患者恢復情況，并根據復查結果制定下一步的治療、康復方案。

［1］ 馬晗，李平，江濤，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術109 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(9):696-698.

［2］ 徐佳.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術的圍手術期護理體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(9):651，676.

［3］ 董秀萍，孫中慧.術前導入式健康教育對患者心理狀態的影響［J］.護理學雜志，2005，20(22):64-65.