青春期精索靜脈曲張手術時機的選擇

葉茂飛（綜述） 張正望（審校）

（復旦大學附屬華東醫院泌尿外科 上海 200040）

青春期精索靜脈曲張手術時機的選擇

葉茂飛（綜述） 張正望△（審校）

（復旦大學附屬華東醫院泌尿外科 上海 200040）

青春期精索靜脈曲張（adolescent varicocele，AVC）隨著年齡的增長，發病率逐漸增高。青春期后期的發生率為9%～26%，平均約為15%，與成年男性的發生率相近。AVC最大的隱患是可能影響睪丸的生精功能，繼發不育，且多數患者因無明顯臨床癥狀，容易造成診斷延遲。手術治療可以逆轉睪丸損傷，正確選擇手術時機尤為重要，依據包括：（1）精液分析異常；（2）雙側睪丸體積差異≥20%或青春期后期≥15%，或患側睪丸體積小于正常值-2個標準差（standard deviation，SD），伴有或不伴有曲張精索靜脈血液返流流速峰值（peak retrograde flow，PRF）≥38 cm/s；（3）有明顯的臨床癥狀；（4）雙側精索靜脈曲張。

青春期； 精索靜脈曲張； 手術； 睪丸體積差異； 血液返流流速峰值

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲，大致分為原發性、亞臨床型和繼發性等3種類型［1］，可以出現在任何年齡段。最近研究報道，青春期前兒童的發生率為2%～11%，而青春期后期（17～19歲）的發生率為9%～26%，平均約為15%，與成年男性的發生率相近［2-6］。一般來說，左側VC好發，這與其特殊的解剖結構有關。另外大約有3%的患者存在雙側VC［7］。若僅出現右側VC，必須要仔細查明是否存在腹膜后或腹腔內腫物等原發病灶。臨床上多數患者無明顯不適癥狀，若出現睪丸墜脹感或疼痛等癥狀，可能預示著病情進展或加重。VC最大的隱患是可能會影響睪丸的生精功能，繼發不育。調查顯示，成年男性中大約40%的原發性不育及80%的繼發性不育者患有VC［1，8］。然而對于青春期患者，尤其是青春期前患者而言，即使發現VC也無法立即生育以解決后顧之憂。因此，AVC患者手術時機的選擇尤為重要，但目前尚無統一標準。本文主要針對左側VC綜述如下。

手術的意義以往對于VC的認識不足，故多不主張進行手術干預，直到臨床研究證實VC患側睪丸體積明顯下降。部分VC患者精液分析發現畸形精子數目增多，精子活力下降，精子密度降低，但尚無明確的青春期精液分析標準。目前公認VC會影響睪丸生精功能，但機制尚不完全明確。隨著病程延長，VC會進行性加重，可導致睪丸體積與精液質量的進行性下降，可能造成繼發性不育。因此手術治療的意義在于通過手術處理曲張的精索靜脈，打破局部血液瘀滯、睪丸溫度升高和DNA結構破壞等惡性循環［9］，避免睪丸進一步損傷，維持睪丸正常的生精功能。臨床結果表明，VC患者手術后其患側及健側的睪丸生長情況都較非手術患者良好。文獻報道術后80%的患者睪丸能夠實現追趕性生長（catch-up growth），即雙側睪丸體積無明顯差異［10］。手術治療也可以使青春期及年輕男性的精液質量獲得改善［11］。Pajovic等［12］隨訪了23例青春期精索靜脈曲張（adolescent varicocele，AVC）術后患者12～17年，15例已婚者中11例已生育、2例正在避孕、1例可能不育，另外有1例未婚先育。但是此類報道不多，有待進一步隨訪調查。

手術時機的選擇由于AVC與成年后不育的關系尚不確定，大約只有20%的患者會繼發不育［7，13］。加上雙側睪丸在青春期階段可能出現暫時性不同步生長的現象，因此隨訪觀察也是一種可行的辦法［14］。Bogaert等［15］報道158例有生育要求的患者中86例接受了手術治療，72例選擇隨訪觀察，其中前者67例（78%）及后者61例（85%）已育，兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05）。故目前普遍認為不應對所有患者都進行預防性手術治療，以免造成過度醫療。那么AVC患者中哪些需要立即手術，而哪些可以隨訪觀察呢？

精液分析異常是最重要的手術指標。由于從青春期兒童獲取精液存在一定難度，因此需要有其他與精液分析密切相關的客觀指標替代。起初認為VC程度越嚴重，精液分析結果越差。臨床上最常用的嚴重程度分級標準為：0級，超聲檢查才發現的VC；Ⅰ級，Valsalva動作下可觸及曲張精索靜脈；Ⅱ級，靜息狀態可觸及；Ⅲ級，靜息時即可見。但是有研究發現不同嚴重程度的VC患者之間精液分析結果并不存在明顯差異［16］，而睪丸體積的萎縮程度對精液分析結果的影響更為顯著［17］。還有研究顯示VC的分級與睪丸體積的萎縮程度之間也沒有必然聯系［18］，且VC的嚴重程度不會影響患者術后睪丸的追趕性生長［19］。Diamond等［17］發現，當雙側睪丸體積相差＞10%時，精子濃度和有活力的精子數都較相差＜10%者顯著減少，若相差≥20%，減少得更為明顯。雙側睪丸體積差異≥20%可能意味著追趕性生長越難實現。Spinelli等［20］對27例雙側睪丸體積相差＞20%的患者隨訪了1年，最終僅8例相差＜20%。Poon等［21］對105例雙側睪丸體積相差＜20%及66例相差≥20%的患者平均隨訪了12個月，結果發現前者仍有74%相差＜20%而后者僅47%相差＜20%。因此，雙側睪丸體積差異≥20%被認為是一項重要的手術指征［22］。Diamond等［17］建議若雙側睪丸體積相差≥20%且隨訪1年后仍無好轉，則視為手術指征。然而，Kolon等［14］認為隨訪時間延長有助于患者睪丸的追趕性生長。剛發現的VC患者行多普勒超聲未檢測到雙側睪丸體積存在明顯差異，不建議立即手術，但是差異可能會隨著病程進展而加重。Kozakowski等［23］報道了27例雙側睪丸相差＜10%的患者在平均隨訪13.2個月后，15例差異超過10%，其中有8例差異≥20%。所以建議選擇隨訪觀察的患者每年至少復查1次，最好能夠隨訪至22～24歲［14］。

近年來，有人提出曲張精索靜脈血液返流流速峰值（peak retrograde flow，PRF）結合雙側睪丸體積差異可能對于判斷AVC患者是否需要及時手術更具有指導意義。Kozakowski等［23］觀察到當PRF≥38 cm/s時，雙側睪丸體積差異將持續存在甚至進一步加重，故其建議需要及時手術干預；若PRF＜30 cm/s時可暫不予手術，每年或每2年隨訪1次；而PRF介于30～38 cm/s者則應密切監測。Van Batavia等［24］發現當AVC患者出現雙側睪丸體積差異≥20%合并PRF≥38 cm/s時，僅有7%能夠實現追趕性生長，故認為20/38可以作為及時手術的臨界值，并進一步指出針對青春期后期患者，該臨界值可適當放寬至15/38。Poon等［21］同樣報道了22例20/38的AVC患者中僅有1例最終的雙側睪丸體積差異＜20%。

綜上所述，建議對AVC患者進行多普勒超聲檢查時應測量雙側睪丸體積及其差異、仰臥位曲張精索靜脈的最大直徑（maximum vein diameter，MVD）以及PRF值。有研究認為MVD＞3 mm有助于判斷患者是否存在睪丸萎縮高危傾向［25］，但也有研究認為MVD的意義不大［23，26］。AVC手術適應證還包括有癥狀的或雙側VC以及GnRH刺激試驗陽性者。但是Gn RH刺激試驗費用昂貴且陽性結果并不能明確反映睪丸體積的萎縮程度及不育的可能性，故臨床上應用較少［27］。由于劇烈運動被認為是加重VC病情的因素之一［28］，故有學者建議針對Ⅱ級以上的運動型患者應予手術治療［29］。

結語 雖然AVC與成年后不育的關系尚不確定，但是手術治療能夠保留和改善睪丸生精功能［12］。綜上所述，AVC患者選擇保守觀察還是立即手術要因人而異、因時而異。現就手術時機總結如下：（1）精液分析異常；（2）雙側睪丸體積差異≥20%或＜正常值-2 SD［27，30］，青春期后期雙側睪丸體積差異≥15%［24］，伴有或不伴有PRF≥38 cm/s；（3）有明顯的臨床癥狀；（4）雙側VC。

VC在青春期之前較少發生，而在青春期隨著年齡的增長，發病率逐漸增高。多數患者無明顯臨床癥狀，容易造成診斷延遲，發現時睪丸功能可能已經嚴重受損傷。那么應在何時給予青春期兒童常規檢查以發現是否存在VC呢？有研究報道10歲兒童中VC的發生率約為6%［13］，而在此之前的發生率非常低［7］，那么10歲可以作為一個年齡節點嗎？另外，由于左側精索靜脈與右側精索靜脈之間存在廣泛聯系，具體機制尚不明確，因此曲張的左側精索靜脈也可以影響對側睪丸功能，若出現這一情況，那么與雙側VC比較，哪一種對睪丸功能影響更大？雙側VC是否也能像左側VC一樣選擇合適的手術時機呢？這些問題仍有待進一步的解決。

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When is the right time to choose surgery treatment for adolescent varicocele？

YE Mao-fei，ZHANG Zheng-wang△
（Department of Urology，Huadong Hospital，Fudan University，Shanghai 20040，China）

The incidence of adolescent varicocele（AVC）increased gradually with age growth.It varied from 9%to 26%with an average of 15%in older adolescent，which was similar to the incidence in adult males.The worst trouble of AVC was that it might lead to infertility with the injury of testicular sperm production.Since most patients were asymptomatic，the delayed diagnose was easy to be made.Varicocelectomy could reverse the testicular injury.So it was the key point to do the opration in the right time according to：（1）abnormal semen analysis；（2）the volume difference between left and right testicle was 20%or greater，while 15%or greater in postpuberty or the testicular volume of the affected side was 2 standard deviation（SD）less than the normal growth curve with or without peak retrograde flow（PRF）of 38 cm/s or greater；（3）varicocele with symptoms；（4）bilateral varicoceles.

adolescent； varicocele； surgery； testicular volume difference； peak retrograde flow

R 697.24

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.021

2015-01-15；編輯：段佳）

△Corresponding author E-mail：914568928@qq.com