連續護理模式在老年慢性病護理管理中應用的質性研究

顧貴蕓，朱艷

昆明醫科大學第一附屬醫院，云南昆明 650032

慢性病是一類無傳染性，長期積累致病，終身或非終身，進行性損害疾病的統稱，高血壓、糖尿病、風濕性關節炎、冠心病等均為臨床常見慢性病[1]。各類慢性病相互之間密切相關，危險因素高度重疊，疾病多遷延不愈、病程綿長，嚴重損害患者生命健康，是人類死亡第一大病因[2]。慢性病多需用藥控制，還損害患者生活自理能力，給患者、家庭、社會帶來沉重的負擔。老年人是各類常見慢性病高發人群，老年人罹患高血壓率高于40%、罹患糖尿病率19.6%，合并多種慢性病比重較高，且病程較多長，并發癥發生率，身體機能嚴重受損，又因多伴有認知功能減退、運動功能障礙，生活自理能力、自護能力嚴重下降，疾病控制危險因素較多，對健康教育、護理干預的需求較高[3]。對老年慢性病患者開展連續護理非常必要。為提高疾病管理效果，2014年1月—2014年6月，該院對156例老年慢性病患者患者應用連續護理，取得一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月—2014年6月，醫院內科收治的老年慢性病患者作為研究對象。納入標準：①年齡＞60歲；②以慢性病就診；③臨床資料完整；④知情同意；⑤未參加過相關研究；⑥獲得隨訪。共納入患者312例，據入院順序，將患者隨機分為對照組、觀察組各156例。對照組，其中男87例、女69例，年齡60～91歲、平均（71.3±5.1）歲。疾病類型：有心血管疾病122例、糖尿病25例、呼吸系統疾病（慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等）19例、腦卒中36例、其它42例。合并兩種76例，合并2種及以上者17例。文化水平：文盲70人，小學52人，中學及中專22人，大專及以上12人。居住情況：獨居22人、與配偶居住72人、與子女居住51人、其他20人。來源:農村22例，城鎮84例。有家屬陪護59例。有運動功能障礙22例，有認知、精神障礙11例。觀察組，對照組，其中男87例、女69例，年齡60～88歲、平均（72.0±5.6）歲。疾病類型：有心血管疾病121例、糖尿病24例、呼吸系統疾病（慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等）19例、腦卒中36例、其他42例。合并兩種76例，合并2種及以上者17例。文化水平：文盲71人，小學51人，中學及中專22人，大專及以上12人。居住情況：獨居23人、與配偶居住70人、與子女居住50人、其他23人。來源:農村22例，城鎮84例。有家屬陪護60例。有運動功能障礙23例，有認知、精神障礙11例。兩組患者年齡、性別、疾病類型、文化水平、居住情況等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均給予常規院內護理。對照組：按照常規方案，建立檔案，接受患者咨詢，不給予系統性的連續護理，通過服務臺接受咨詢，不提供主動護理服務。觀察組：給予連續護理模式，主要方法如下。

1.2.1 準備工作 ①對患者：對患者進行有關于連續護理模式的宣傳教育，據患者文化水平、慢性病病情、社會閱歷，進行教育，主要講解連續護理的概念、意義、可行性，連續護理模式的主要意義，強調連續服務主要目的是為了提供院外護理服務，以滿足患者疾病控制需要，彌補自我護理、家庭護理之不足，避免疾病進展、新發疾病，提高疾病控制水平，最終降低醫療負擔。宣教時，盡量應用口語化語言，通過宣傳圖冊、播放宣傳片等方法，提高宣教效率，若有必要，進行集中宣講。在患者出院前1 d，進行教育，1 h左右為宜，并抽出10 min進行一對一宣教。

②對護士：鑒于護士的自我學習能力較強，為不干擾正常的護理活動，宣傳工作以發放教材為主，使護士對連續護理模式概念、基本方法有一定的了解，為后續工作開展奠定基礎。

③管理：組間連續護理小組，5名年資在5年以上各科責任護士作為常設人員，另有5名輪值崗位，由全科醫師組織培訓，提高護士對各類疾病護理、護理指導能力，特別建立高血壓、冠心病、糖尿病、骨質疏松癥四大病工作分組；建立老年慢性病會診制度，制定個體化連續護理方案。

1.2.2 問卷調查 在患者入院過程中，進行階段性問卷調查，在出院前，完成所有的調查。主要包括一般人口學特征，如年齡、性別、文化水平、職業、來源、婚姻狀況、居住情況、同住親友、主要照顧者等，若患者有認知障礙，由照料者完成。同時在住院期間，由護士記錄患者心理衛生狀態，問詢親友了解患者性格特征、參加社會活動情況、日常生活飲食起居情況。深入調查患者危險因素，包括吸煙、飲酒、少運動、飲食結構不科學、睡眠不規律。調取患者病歷，了解患者慢性病發病情況，獲得醫療資源情況，距最近醫療機構距離，過去住院情況。

1.2.3 實施 據以上收集所得信息，制定個體化持續化護理方案。有具體的時間、方法、對象、內容。方案應重點考慮患者需求、自護能力與家庭支持情況，尋找危險因素情況，尋找關鍵問題，特別關注有長時期臥床、高鹽飲食、少運動、合并多種慢性病、易發骨折、高脂血癥等危險因素患者。每個患者建立一個Excel表格，縱向為時間，橫向為護理干預內容、時間、責任人，每周1次至少1次電話隨訪，每月1次跟蹤隨訪，同時建立患者家屬QQ群、微信群，隨機進行有關于慢性病的管理知識宣傳，在氣溫急劇變化、應酬較多的節假日，進行預警。組織有運動能力患者，建立病友組織，鼓勵相互之間扶持，鼓勵開展集體活動。

1.3 觀察指標

出院后12個月內，患者疾病復發例、再次入院例、死亡例、疾病控制率。出院前、出院后，患者日常生活自理能力（ADL）、生命質量、慢性病自我效能量。

1.4 評價標準

采用改良巴氏指數（Modified Barthel Index，MBI）量表，評價患者日常生活活動能力。簡表SF-36量表評價患者生命質量。慢性病自我效能量表評估患者自我效能。

1.5 統計方法

數據資料以Excel錄入，轉SPSS 18.0軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，若服從正態分布組間比較采用t檢驗，否則采用非參數檢驗，計數資料以數（n）與率（%）表示，組間比較采用檢驗或秩和檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 預后指標

觀察組疾病復發率、再次入院率低于對照組，疾病控制率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 觀察組與對照組預后對比[n(%)]

2.2 指標

出院前，對照組與觀察那種ADL、生命質量、慢性病自我效能水平差異無統計學意義（P＞0.05）：3個月后，觀察組與對照組ADL、生命質量高于出院前，觀察組高于對照組，觀察組慢性病自我效能高于出院前、同期對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 觀察組與對照組出院前、3個月后ADL、生命質量、慢性病管理自我效能對比（x±s）

3 討論

連續護理模式并無公認的概念，從字面意義來看，是連通院內、院外的一種護理管理方法，以保證護理持續性，進而提高護理有效性。老年人多罹患多種慢性病，又常出現焦慮、離退休綜合征、空巢綜合征等心理與精神問題，對護理資源需求較大，但現實情況是，老年人自我管理水平、家庭護理能力嚴重不足，疾病控制率低，許多老年慢性病患者反復發作、入院，極大的增加了醫療負擔[4]。

連續護理模式通過評估患者需求，以改善患者預后、恢復患者功能為主要目標，制定落實相應的護理計劃，實現從一個環境（一般為醫院）到另一個環境（社區、家庭、養老院）的無縫轉移,最終提高疾病管理質量。本次研究顯示，經連續護理服務后，觀察組患者預后明顯優于對照組，12個月內疾病復發率、再次入院率低于對照組，后者疾病復發率高達48.08%、再入院率24.36%，疾病控制率僅為39.10%。慢性病獲得控制是一種從量變轉為質量的過程，任何一個環節疏忽便可能引起嚴重不良后果，如許多慢性支氣管炎患者便多由感冒、受涼引發[5]。連續護理模式彌補了自我護理、家庭護理缺陷，通過多方面合作，圍繞患者，全面提高疾病管理水平。張傳政等基于我國社區慢性病管理10年文獻研究認為社區護理干預是解決當前社區慢性病管理質量不佳問題的主要方法，當前經濟發達地區也做了許多有益的嘗試。連續性護理干預其效益值得肯定，當前需解決的問題是，如何建立一個穩定的的連續護理系統，充分利用社區公共衛生資源。張曉麗等研究認為家庭干預因素干預有助于提高社區老年高血壓患者生命質量，構建家庭支持系統可提高干預效用，整個家庭均可獲益[4]。研究中，普遍采用QQ群、微信的現代溝通工具，有效的提高了干預效果，為連續性護理的開展拓寬的渠道。連續性護理干預應注重解決焦點問題，如老年人合理用藥問題，當前用藥仍為防治慢性病的主要方法，但老年人合理用藥情況堪憂，老年人對藥物的認知水平不足[6]，在國外十分普及的家庭小藥箱在我國仍十分少見，反映了社會全民用藥知識、能力的缺失[7]。連續性護理也不應獨立于慢性病臨床護理、院內健康教育之外，應與門診健康教育、治療期間健康教育進行有機結合，可極大的減少工作量。

綜上所述：在老年慢性病護理中應用連續護理模式，有助于提高患者疾病管理水平，改善患者預后；連續性護理應注重解決影響患者疾病管理的焦點問題，與門診、住院護理服務有機幾何，構建完整的疾病管理服務體系。

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