芻議2型糖尿病合并腎臟損害的病理診斷

安淑敏 ，康世瑾 ，劉志遠 ，郭琳琳 ，李冬玲

1.雞西市人民醫(yī)院病理科，黑龍江雞西 158100；2.雞西市中醫(yī)院病理科，黑龍江雞西 158100

在臨床糖尿病腎病患者中，最為常見的一種表現(xiàn)就是蛋白尿，但也不并非是臨床所有產(chǎn)生蛋白尿或腎損害的糖尿病患者均屬于糖尿病腎病。隨著深入開展的腎活檢，發(fā)現(xiàn)一些糖尿病患者產(chǎn)生的腎臟病變與糖尿病之間可能不存在任何關系，可能是由腎臟其它病變導致，這也被稱為非糖尿病性腎臟病變。由糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟病變具有不同的病變性質(zhì)，而在臨床中對該疾病的治療方法及預后也明顯不同[1]，因此，正確區(qū)別對這兩種疾病的認識以及提高臨床療效都具有十分重要的作用。該研究收集26例2型糖尿病伴有腎臟病變患者在臨床中的病理診斷及患病特點開展較深入地分析，為臨床診治及鑒別2型糖尿病伴腎臟病變提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月—2013年6月期間臨床接受腎活檢的26例2型糖尿病患者有關資料，其中有16例男患者，10例女患者，患者年齡在29~76歲之間，平均年齡（48.7±3.5）歲，全部患者都與糖尿病診斷標準相符。在臨床中都表現(xiàn)出24 h尿蛋白定量超過0.55克或同時伴有血尿，血清肌酐升高超過106 μmol/L等癥狀，也就是持續(xù)尿檢異常。

1.2 臨床觀察方法

對26例患者都采取B超引導下腎活檢，結(jié)合腎活檢光鏡及免疫病理檢查結(jié)果將患者分為糖尿病腎病組和非糖尿病性腎臟疾病組，糖尿病腎病組有14例患者（占53.9%），其中有糖尿病腎病合并非糖尿病性腎臟疾病患者2例；非糖尿病性腎臟疾病組有12例患者（占46.2%）。

對兩組患者的糖尿病病程、從診斷出糖尿病及腎病時間、血清肌酐、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、存在血尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥情況、尿蛋白24 h定量、總膽固醇及甘油三醋等指標進行密切觀察[2]。

上述方法涉的所有數(shù)據(jù)都采用SPSS統(tǒng)計軟件進行比較分析。計量資料采用t檢驗方法表示對兩組患者間存在的差異，采用χ2方法對兩組患者間的計數(shù)資料進行檢驗[3]。

2 結(jié)果

對收集的26例患者經(jīng)實施腎活檢及臨床診斷后，有14例患者被確診為糖尿病腎病，占53.9%，其中有糖尿病腎病合并非糖尿病性腎臟疾病患者2例；非糖尿病性腎臟疾病患者12例，占46.2%。腎活檢前后患者診斷相符程度有11例，達46.3%。有3例患者發(fā)生誤診，誤診率為11.5%。兩組患者之間除糖尿病病程、血清肌酐、血清尿素氮及伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變情況差異有統(tǒng)計學意義，在臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果等方面差異無統(tǒng)計學意義。

3 病理分析

3.1 病理診斷結(jié)果

糖尿病腎病組患者的病理診斷結(jié)果顯示出的結(jié)節(jié)型、彌漫型等類型的糖尿病性腎小球硬化癥都較為典型，有3例患者的腎小管間質(zhì)同時伴隨的損害比較嚴重，1例患者同時伴隨細動脈硬化。伴隨高血壓腎損害的患者，對患者腎組織進行病理診斷，可發(fā)現(xiàn)不僅表現(xiàn)出糖尿病腎病的特征性，還存在具有腎小動脈肌層和內(nèi)膜增厚，缺血性腎小球皺縮等小動脈腎良性硬化等癥狀。對于同時并發(fā)乙肝相關性腎炎的患者，腎組織病理表現(xiàn)出彌漫性增生硬化性腎炎的癥狀變化，同時經(jīng)腎組織免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)腎小管沉積HbcAg。同時伴隨膜性腎病的患者，對其腎組織進行病理診斷可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜呈現(xiàn)彌漫性增厚，形成釘突，基底膜上皮下沉積較多的嗜復紅樣物質(zhì)，而沒有明顯表現(xiàn)出系膜細胞和基質(zhì)增生現(xiàn)象[4]。

非糖尿病性腎臟疾病組患者中，有3例患者存在不同程度的系膜增生性腎小球腎炎，炎癥程度都并不嚴重。2例患者存在腎小球輕微病變，2例患者存在局灶節(jié)段性腎小球硬化癥狀，1例患者存在高血壓腎病，1例患者存在IgA腎病，1例患者存在過敏性紫癱腎炎，1例患者存在膜性腎病早期癥狀，1例患者存在急性及亞急性腎小管間質(zhì)炎，1例患者存在腎淀粉樣病變，1例患者存在局灶增生硬化性腎炎，1例患者存在血管炎性腎損害。

3.2 患者臨床特征及實驗結(jié)果比較

兩組患者之間在年齡、性別、空腹血糖、血壓、甘油三醋、糖化血紅蛋白、總膽固醇、尿蛋白24小時定量及程度及鏡下血尿癥狀程度等指標之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。糖尿病腎病組患者中有6例同時伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變，占42.9%；而非糖尿病性腎臟疾病組患者中只有2例同時伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變，占14.3%。比較兩組患者之間存在的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者腎功能之間存在的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在患者的血清肌酐、血清尿素氮等指標方面，糖尿病腎病組患者高于非糖尿病性腎臟疾病組患者，具體數(shù)值表1。

3.3 患者糖尿病及腎臟病病程對比

兩組患者的糖尿病及腎臟病病程對比情況見表2。

4 討論

糖尿病患者如存在蛋白尿，就有可能是糖尿病腎病、非糖尿病性腎臟病變或兩種疾病同時存在[5]。收集的26例2型糖尿病患者同時伴隨蛋白尿或腎功能損害，對其進行腎活檢后的結(jié)果表明，只有11例患者被確診為糖尿病腎病，占42.3%，其中有糖尿病腎病合并非糖尿病性腎臟疾病患者2例；非糖尿病性腎臟疾病患者14例，占53.8%。有關文獻報道，同時伴隨蛋白尿或腎功能改變的2型糖尿病患者中，約有15%~80%的患者為非糖尿病性腎臟病變。各文獻報道存在的差異主要是可能與選定的研究對象分布于不同種族和地區(qū)存在一定的關系，也可能是與腎活檢標準存在一定的差異，研究病例資料不足存在一定的關系[6]。

表1 兩組患者臨床特征及實驗結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者臨床特征及實驗結(jié)果比較（±s）

注：鏡下血尿0是指紅細胞鏡檢結(jié)果為陰性；不低于1是指紅細胞鏡檢為+1~+4之間。

比較指標 糖尿病腎病組非糖尿病性腎臟疾病組 P病例數(shù)性別（男/女）年齡DM視網(wǎng)膜病變收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）血清肌酐（μmol/L）血清尿素氮（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）尿蛋白（g/24 h）24 h尿蛋白程度超過3.5 g在2~3.5 g之間不足3.5 g鏡下血尿0不低于1腎臟B超 增大/正常14 8/6 47.9±3.2 6（42.9）151±28.7 87.6±14.9 8.31±3.18 7.05±2.27 224.7±195.2 13.18±9.57 6.65±2.59 2.15±1.34 3.32±3.15 12 6/6 49.1±3.4 2（14.3）137.6±29.3 80.9±11.3 8.37±2.21 7.32±2.09 116.3±86.1 7.38±2.02 5.97±2.17 2.52±1.75 3.07±2.78 0.266 0.289 0.027 0.128 0.125 0.061 0.924 0.751 0.007 0.003 0.348 0.392 0.831 437595 327484 0.326 0.528 0.925 2/121/110.781

表2 兩組患者的糖尿病及腎臟病病程對比

該研究中的2例糖尿病腎病合并非糖尿病性腎臟疾病的患者中，有1例患者合并高血壓腎損害，在臨床中該患者被診斷為糖尿病斷前已婚，高血壓患病時間較長，且該患者腎組織病理不僅表現(xiàn)出糖尿病腎病，也表現(xiàn)出腎小動脈肌層和內(nèi)膜增厚，腎小球皺縮缺血等小動脈腎良性硬化等癥狀。而合并乙肝相關性腎炎的1例患者，在臨床中被確診為乙型肝炎病毒感染，腎組織病理表現(xiàn)出彌漫性增生硬化性腎炎樣變化，同時經(jīng)腎組織免疫熒光檢查結(jié)果顯示腎小管沉積HbcAg，所以可確診為合并乙肝相關性腎炎。在血清肌酐及血清尿素氮指標方面，糖尿病腎病組患者明顯高于非糖尿病性腎臟疾病組患者，表明糖尿病腎病組患者腎功能都受到較為嚴重的損害，這與該疾病患者腎病變患病較長時間具有一定的關系。所以，腎活檢對于臨床中非糖尿病性腎臟疾病的早期發(fā)現(xiàn)具有十分重要的作用。而在糖尿病腎病組患者中，沒有發(fā)現(xiàn)腎功能與蛋白尿程度分級具有任何關系[7]。

該研究結(jié)果表明，兩組患者發(fā)生鏡下血尿的比例存在的差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），再對兩組患者進一步比較其鏡下血尿程度，兩組患者之間存在的差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。此外，尿蛋白24小時定量及尿蛋白程度分級在兩組患者之間存在的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與國外有關文獻報道存在一定的差異。其原因主要是因本組研究病例的樣本量相對較少，各研究采用的標準與檢驗條件也存在一定的差別。所以，可收集大宗病例資料進一步開展相關研究分析，才能明確血尿與蛋白尿?qū)τ阼b別二者之間關系的重要作用。該研究結(jié)果也表明糖尿病腎病組患者與非糖尿病性腎臟疾病組患者的收縮壓和舒張壓存在的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對糖尿病腎病組患者尿蛋白不同程度情況下的血壓水平進行進一步分析，可發(fā)現(xiàn)尿蛋白程度與收縮壓、舒張壓水平不存在明顯的關系，這主要是因高血壓患者對血壓的控制采用服用降壓藥物方法，進而對統(tǒng)計分析產(chǎn)生一定影響。

糖尿病腎病組超過5年糖尿病病程的患者盡管顯著高于非糖尿病性腎臟疾病組患者，但糖尿病腎病組中也有2例患者糖尿病病程不足5年，有3例患者在在診斷糖尿病前或糖尿病時，其患有腎病的的同時已伴隨患有蛋白尿。此外，盡管在伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者中，糖尿病腎病組患者高于非糖尿病性腎臟疾病組患者，但有1例糖尿病腎病網(wǎng)膜病患者為非糖尿病性腎臟疾病，表明糖尿病患者具有較長的病程或2型糖尿病同時伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，其腎損害具有較大的可能性為糖尿病腎病，但無法根據(jù)該因素對臨床中的糖尿病腎病進行確診，需通過腎活檢的結(jié)果才可以準確進行診斷[8]。

在非糖尿病性腎臟疾病的病理類型中，最常見的就是系膜增生性腎小球腎炎，其余依次為輕微病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、高血壓腎病、膜性腎病，腎淀粉樣變，IgA腎病，血管炎性腎損害，急性及亞急性腎小管間質(zhì)炎等，經(jīng)臨床及時治療后都容易得到明顯緩解。該研究中有1例患者采用潑尼松等方法治療后，患者的尿蛋白指標轉(zhuǎn)陰，其它患者經(jīng)臨床確診后，采取相應的治療方案，病情程度也表現(xiàn)出明顯的緩解，這充分表明腎活檢對于臨床診治2型糖尿病同時伴隨腎臟損害的患者具有十分明顯的效果。

5 結(jié)語

該研究及有關文獻報道表明，只依靠臨床和常規(guī)實驗室檢查一般難以準確鑒別2型糖尿病伴隨的腎臟損害類型，即便患者24 h尿蛋白定量超過0.5 g，無論伴隨血尿或腎功能損害如何，除具有長期糖尿病史并伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)或血管病變等多系統(tǒng)器官損害的癥狀對診斷糖尿病腎病診斷提供一定的支持，很多患者都需要通過實施腎活檢才能得到最終確診。在臨床中，腎活檢對于2型糖尿病腎臟病變患者提供更多的流行病學資料，以免發(fā)生誤診，為提高臨床診治的準確性都具有重要作用。但在國內(nèi)糖尿病患者中目前還較少開展腎活檢，這對于臨床診治的準確性產(chǎn)生不利影響。因此，對于2型糖尿病，特別是同時伴隨腎損害的患者進行腎活檢具有十分重要的臨床應用價值。

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