2型糖尿病伴糖尿病足、糖尿病下肢動脈病變超敏C反應蛋白、一氧化氮水平變化及意義

曹維

四川省成都市郫縣中醫醫院內科,四川成都 611730

糖尿病足是糖尿病患者的常見并發癥，在我國糖尿病患者下肢截肢的風險是非糖尿病患者的40倍,是糖尿病患者致殘致死的重要原因。而下肢缺血、神經病變和感染是糖尿病足的基本病理機制[1]。炎癥反應導致的動脈內皮損傷是糖尿病足發病的重要環節，C反應蛋白(CRP)為重要的炎癥指標之一，目前認為可能是糖尿病足病的獨立危險因素。一氧化氮為目前所知引起內皮依賴性舒張血管最重要的因子，其合成減少或生物利用度不足可導致血管內皮功能障礙，是動脈粥樣硬化(AS)的重要環節。因此我們擬收集2013年2月—2014年12月該院診斷為2型糖尿病的患者，根據患者有無合并糖尿病足和糖尿病下肢動脈病變分組并分別檢測上述指標，以探討超敏C反應蛋白、一氧化氮在糖尿病下肢血管病變及糖尿病足患者中的變化及其臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2013年2月—2014年12月該院診斷為2型糖尿病的患者，均符合世界衛生組織(WHO)2型糖尿病和糖尿病足的診斷與分型標準；以踝肱指數（ABI）小于或等于0.9為下肢動脈病變的診斷標準；排除合并其他內分泌性疾病、糖尿病急性并發癥、糖尿病微血管病變、全身嚴重感染、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全者。根據患者合并癥情況，分為20例A組（患有糖尿病足）、20例B組（患有糖尿病下肢動脈病變）與20例對照組（單純糖尿病患者）。A 組平均年齡（59.6±12.8）歲，男性18例，女性12例；B 組平均年齡（60.5±11.7）歲，男性17例，女性13例；對照組平均年齡（61.5±9.7）歲，男性20例，女性10例；3組人員性別，年齡差異無統計學意義。

1.2 評價標準

對比（1）3組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平。（2）3組膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平。（3）3組血清超敏C反應蛋白、血清一氧化氮水平。1.2.1實驗室指標的測定方法 研究對象均于禁食8～12 h后于清晨采集空腹靜脈血，血糖、血脂使用全自動生化分析儀檢測，糖化血紅蛋白使用高效液相層析法分析。

1.2.2 超敏C反應蛋白、一氧化氮的檢測方法 超敏C反應蛋白用免疫比濁法測定，一氧化氮采用硝酸還原法測定。

1.3 統計方法

研究數據采用SPSS18.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示,組間比較采用t檢驗；P<0.05判斷差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平對比

3 組空腹血糖分別為：A 組（10.84±1.92）mmol/L、B組（10.42±1.85）mmol/L、對照組（10.58±1.31）mmol/L；糖化血紅蛋白分別為：A 組（8.82±1.45）%、B 組（8.47±1.37）%、對照組（8.93±1.28）%，結果比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 3組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平對比（±s）

表1 3組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平對比（±s）

項目A組B組 對照組F P FPG（mmol/L）HbAlc（%）10.84±1.92 8.82±1.45 10.42±1.85 8.47±1.37 10.58±1.31 8.93±1.28 0.39 0.24>0.05>0.05

2.2 3組血脂水平對比

A組、B組與對照組比較甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平膽固醇比較差異有統計學意義（P<0.05），A組、B組與對照組膽固醇比較差異無統計學意義（P＞0.05），A組和B組之間比較血脂水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平對比（±s）

表2 3組膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平對比（±s）

項目 A組 B組 對照組 P TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）6.09±0.87（4.09±1.38）＃（1.15±0.25）＃（3.49±0.81）＃5.54±0.57（3.73±1.57）＃（1.29±0.32）＃（3.34±0.62）＃5.29±0.43 2.93±1.24 1.57±0.37 2.79±0.71＞0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 3組血清超敏C反應蛋白、一氧化氮對比

A組、B組及對照組血清超敏C反應蛋白分別為（7.82±1.28）mg/L、（4.57±1.15）mg/L、（2.25±0.86）mg/L；A組、B組及對照組血清一氧化氮分別為（32.95±9.0）umol/L、（42.21±8.74）umol/L、（50.35±12.37）umol/L，上述兩項指標 A 組和對照組（P<0.05）、B 組和對照組（P<0.05）、A組和B組（P<0.05）比較差異有統計學意義，見表3。

表3 3組血清超敏C反應蛋白、一氧化氮對比（±s）

表3 3組血清超敏C反應蛋白、一氧化氮對比（±s）

注：與下肢動脈病變組比較，＊P＜0.05；與對照組比較，＃P＜0.05。

項目 A組 B組 對照組 P hs-CRP（mg/L）NO（umol/L）（7.82±1.28）＊＃（32.95±9.02）＊＃（4.57±1.15）＃（42.21±8.74）＃2.25±0.86 50.35±12.37<0.05<0.05

3討論

WHO將糖尿病足定義為糖尿病患者因合并神經病變和各種不同程度的末梢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，而糖尿病外周動脈病變最常累及下肢動脈，是糖尿病足的重要病因和預后的重要影響因素，被認為是糖尿病足發生的獨立危險因素之一[1]。目前認為糖尿病病人發生外周血管病變的危險因素包括高齡和糖尿病病程長、高血糖、吸煙、脂代謝紊亂、纖維蛋白原升高等[2]。因此我們通過分別檢測糖尿病足、糖尿病下肢動脈病變和2型糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、超敏C反應蛋白和一氧化氮水平，以初步探討上述指標在糖尿病足發病中的作用。

該研究發現3組空腹血糖、糖化血紅蛋白無差異，可以看出3組具有較好的可比性。我們進一步研究A組、B組與對照組比較的血脂水平有明顯差異。眾所周知，高密度脂蛋白（HDL）可促進組織細胞內膽固醇的清除，維持細胞內膽固醇量的相對衡定，從而限制動脈粥樣硬化的發生發展，而低密度脂蛋白（LDL）升高是誘發和促進AS的重要危險因素，低密度脂蛋白經氧化修飾形成氧化低密度脂蛋白,后者上調內皮細胞產生的單核細胞刺激因子和單核細胞趨化因子（MCP-1），還可直接損傷內皮細胞和動脈壁正常的舒縮功能，促進動脈粥樣硬化[3]。甘油三酯可通過促進血管內皮功能失調、促進泡沫細胞形成及誘發炎癥反應等機制參與AS發生發展的過程[4]。而以AS為基礎的糖尿病外周血管病變是糖尿病足的基本病理機制之一，因此重視糖尿病患者的血脂控制對防止糖尿病外周血管病變和糖尿病足有積極意義。

C反應蛋白（CRP）是一種全身炎癥急性期的非特異性標志物，主要由肝臟產生和分泌并受多種炎癥因子的調控,超敏C反應蛋白（hs-CRP）由于測量方法和測量范圍不同而命名，因檢測方法更靈敏有助于低水平和慢性炎癥的評價，是反應動脈粥樣硬化炎癥過程的敏感指標[5]。CRP不僅是炎性標志物，本身更作為炎性因子參與并促進AS的形成和發展，有研究發現血清超敏C反應蛋白水平與糖尿病大血管病變的嚴重程度有關[6]。CRP可以通過損傷血管內皮的功能促進動脈粥樣硬化，可下調eNOS表達,使一氧化氮生成減少；同時,CRP還能夠刺激內皮細胞分泌內皮素-1和白介素-6,并可對血管舒張因子的生成有抑制作用,從而導致內皮功能失調。該研究發現糖尿病足組和糖尿病下肢血管病變組血清超敏C反應蛋白較單純糖尿病組明顯升高，和以往的研究結果一致。

一氧化氮（NO）是血管內皮細胞產生的重要的舒血管因子，內皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）是一氧化氮產生的關鍵酶，在血管內皮細胞中L-精氨酸在eNOS作用下產生一氧化氮。正常情況下血管內皮細胞釋放的血管收縮因子內皮素(endothelin，ET)和一氧化氮保持動態平衡，當血漿一氧化氮降低時，內皮素表達和釋放增加，引起血管收縮。內皮釋放的一氧化氮還與交感神經系統及腎素-血管緊張素系統的收縮血管作用相抗衡，共同維持血管的功能[7]。內皮細胞受損時，eNOS的表達明顯降低,一氧化氮生成和釋放減少,導致血小板活化并釋放血栓素、5-羥色胺等介質，引起血管收縮、血管平滑肌細胞增生并向內膜下遷移、白細胞向內膜粘附,促進AS的發生和發展。胰島素介導的血管舒張主要是通過增加內皮細胞產生和釋放一氧化氮而起作用的。有研究提示檢測血漿一氧化氮、內皮素水平可判斷糖尿病足患者血管內皮功能的改變[8]。該研究發現在糖尿病足病組和糖尿病下肢動脈病變組血清一氧化氮水平較單純糖尿病組明顯降低，也印證了之前的研究結果，糖尿病下肢動脈病變和糖尿病足患者血管內皮受損明顯，一氧化氮生成和釋放減少，進一步加重了內皮損傷和動脈粥樣硬化。

綜上所述，超敏C反應蛋白、一氧化氮的改變可能參與糖尿病下肢動脈病變及糖尿病足的發病過程，在2型糖尿病治療及糖尿病外周血管病變、糖尿病足的防治和藥物的選擇中，我們不僅要注重血糖的控制，同時要兼顧調脂、抗炎、擴血管、保護血管內皮等綜合治療。

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