顯微內眼手術對角膜內皮的影響研究進展

★　賈倩倩　陳小娟 　劉彬彬 　 陳俊

(1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生　南昌 330004 ；2.江西省中醫院 　南昌 330006 ；3.南昌市洪都中醫院　南昌 330008)

顯微內眼手術對角膜內皮的影響研究進展

★賈倩倩1陳小娟2劉彬彬3陳俊2

(1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生南昌 330004 ；2.江西省中醫院 南昌 330006 ；3.南昌市洪都中醫院南昌 330008)

摘要：角膜內皮細胞正常的密度和形態是組成角膜透明性的主要因素。本文就各種顯微內眼手術對角膜內皮細胞的影響進行分析，盡量減少角膜內皮細胞的損傷，有利于患者術后視功能的盡早恢復。

關鍵詞：角膜內皮細胞；顯微內眼手術；損傷因素；文獻綜述

角膜是眼屈光系統中極為重要的組成部分，角膜內皮的緊密相連和正常的泵功能是維持角膜透明的重要因素。一些眼科手術、眼部及全身疾病等各種病理性刺激均可導致角膜內皮細胞受損。本文就各種顯微內眼手術對角膜內皮的影響做一綜述。

1白內障手術

白內障即晶狀體混濁，藥物至今不能阻止晶狀體混濁的發展，手術是治療白內障的主要方法。

1.1白內障囊內摘除術白內障囊內摘除術以晶體摘除完整、術后矯正視力好等優點曾被臨床醫生廣泛應用。由于手術切口較大，操作技術較難，對角膜內皮影響較大。Matsuda[1]曾報告12例白內障囊內摘除術術后一個月角膜上部內皮細胞損失28%。后來通過改進，冷凍摘除術的應用使囊內摘除術前進一步，手術操作較易掌握，并發癥相對減少，對角膜內皮的損傷也較小。Kraff等[2]報告囊內冷凍摘除術內皮細胞損失率為12.6%。謝立信等[3]報告26眼囊內冷凍摘除術后角膜內皮細胞損失率為37.41%。

1.2囊外摘除術白內障囊外摘除術避免了囊內手術的弊病，且玻璃體脫出機會少，在對角膜內皮細胞損傷程度上也較上述術式小。張振宇等[4]發現囊外摘除術術后第1 d裂隙燈下檢查角膜有不同程度混濁和水腫，輕者3 d后混濁及水腫消失，角膜恢復透明，重者達15～30d。出現上述情況可能與手術創傷、器械反復進入前房、術中前房灌注液和高濃度的化學物質刺激內皮細胞等因素有關。

1.3超聲乳化術自Kelman(1976)首創白內障超聲乳化術以來，許多人開始關注此術式對角膜內皮的影響。Polack等[5]用四哇氮藍(NBT)對家兔眼進行染色，發現聯合應用超聲波和沖洗法4~6分鐘后角膜內皮對NBT的滲透性增加。超聲乳化術對角膜內皮損傷的機制主要包括震蕩傷、熱灼傷及機械損傷等[6]。有人認為機械損傷是超聲乳化術中引起角膜內皮細胞損傷的主要因素，因為術中想完全避免晶體核碎片與角膜內皮細胞的撞擊是幾乎不可能的。乳化術中超聲時間的長短及能量的大小對角膜內皮有不同程度的影響，內皮細胞的損失率與超聲能量的水平有正相關性[7]。核硬度是造成角膜內皮損傷的另一危險因素，即核分級越高，角膜內皮損傷越嚴重。

1.4人工晶體植入術人工晶體植入術引起角膜內皮損傷的機理其一是手術時機械性損傷，另一個原因是人工晶體植入后，眼前節長期的炎癥引起內皮損害。鄭慧君等[8]認為在人工晶體植入眼的過程中，虹膜與睫狀體受到慢性機械性刺激，而此處有前列腺素等物質的生成與釋放，進而使血房水屏障機能破壞。由于這些物質進人房水及玻璃體腔，可形成色素膜炎、青光眼，進而引起角膜內皮損傷。

2青光眼手術

青光眼作為目前主要致盲眼病之一，嚴重威脅著人類的視覺健康，持續的高眼壓除了侵害視神經外，對角膜內皮也有刺激。Olsen[9]對23例青光眼患者觀察結果表明，患眼角膜內皮細胞平均減少23%。

2.1虹膜周切術

2.1.1Nd：YAG激光Nd：YAG激光虹膜周邊切除術在切除周邊虹膜組織的同時，激光產生的能量導致鄰近的角膜內皮損傷，引起角膜水腫。Marraffa等[10]利用UBM發現角膜內皮細胞的丟失與虹膜切開部位和鞏膜突的距離成反比。為了最大限度的減少對角膜內皮的損傷，在對虹膜組織進行切除時，選擇最佳位置，盡量一次性擊透，避免因反復擊射引起前房色素沉積、角膜水腫，加重角膜內皮損傷[11]。

2.1.2傳統虹膜周切術Gagnon等[12]的研究發現，傳統虹膜周邊切除術對角膜內皮細胞損傷無明顯影響。Brooks等[13]的研究表明，傳統虹膜周邊切除術后患者的角膜內皮細胞計數為(2 250±412)個/mm2，均在正常范圍內，因此傳統虹膜周邊切除術是治療青光眼患者安全手術之一，對于不能行激光手術的患者，傳統虹膜周邊切除術可作為首選。

2.2小梁切除術小梁切除術是治療青光眼比較常見的手術方法，然而術中前房的短暫消失、眼壓的急劇變化等均可損傷角膜內皮細胞。有文獻報道[14]對于術后I度或Ⅱ度淺前房患者，只要能夠維持有效的濾過功能，不會引發角膜內皮細胞功能損傷。Fourman[15]發現，關于那些術后產生Ⅲ度淺前房的患者，即使再次通過手術修復形成前房，眼壓有效控制，最終還是會有部分患者出現角膜內皮細胞功能損傷，臨床上應注意避免發生Ⅲ度淺前房，同時注意術中盡量避免眼壓的驟降，術后避免低眼壓以免脈絡膜脫離發生，術后在濾過口處加壓，局部和全身加強激素治療，可有效減輕術后炎癥反應，從而減少手術對角膜內皮細胞的損傷。

目前，Healon作為粘彈劑被廣泛應用于術中以保護角膜內皮細胞，從而獲得較好的視功能，減少濾過泡的瘢痕及周邊虹膜粘連。Barak等[16]報道，在小梁切除術中使用黏彈劑組中術后角膜內皮細胞密度平均下降(6.7±9.3)%，而沒使用黏彈劑組中角膜內皮細胞密度平均下降(16.6±11.1)%。

3抗青光眼白內障聯合手術

為使青光眼合并白內障患者控制眼壓并恢復視力，自8 0年代末期開始的聯合手術已被人們所接受。周小平等[17]發現三聯手術后角膜內皮細胞密度均下降，內皮細胞損失率達11.8%±3.4%，內皮細胞平均面積增大。賈桂芹等[18]對15例閉角型青光眼患者行青白二聯合手術，觀察術前和術后3個月角膜內皮細胞損傷情況發現，角膜內皮細胞密度平均減少696個/mm2，其損失率為31.70%。對于這種聯合手術術后角膜內皮的損傷，中西醫結合療效更佳，陳小娟等采用自擬益損退翳方治療聯合手術后角膜內皮的損傷，與西醫常規治療方法對照，中西醫結合組角膜內皮細胞密度為2 100±320個/mm2，細胞丟失率為8.12%，西醫組角膜內皮細胞密度1900±360個/mm2，細胞丟失率為10.63%，證實中藥對于聯合手術后角膜內皮損傷的治療及提高視覺質量有良好的療效。

4玻璃體手術

4.1單純玻璃體切割術單純玻璃體切割手術對病變的玻璃體或視網膜進行手術治療，未涉及眼前節的處理，包括前房、晶狀體、虹膜等。由于晶狀體的阻隔影響，有效保護了角膜內皮細胞被灌注液的沖擊傷害，同時未影響前房結構及房水成分，因此對角膜內皮細胞損傷的影響極小。顏華等[19]研究發現單純玻璃體切割手術對角膜內皮功能不會造成顯著損害，這與Karel等[20]的研究結果相符。

4.2玻璃體切割聯合硅油填充術自1962年硅油被用于治療視網膜脫離以來，已廣泛用于玻璃體切割術，由于硅油是惰性物質，在不接觸角膜內皮時，對其不產生化學損傷，黃磊等[21]通過比較行玻璃體切割聯合硅油注入術術前1天、術后1周、1月、3月及6月的角膜內皮細胞計數發現：手術后3月內角膜內皮細胞沒有明顯減少，然而，在術后6個月時，角膜內皮細胞數量明顯減少。因為晶狀體的存在，短期內硅油雖不會直接接觸到角膜內皮，造成角膜內皮的損傷，但由于硅油的存在會影響房水成分及房水循環，導致角膜組織的營養代謝障礙，最終角膜內皮受到損害。

4.3玻璃體切割聯合C3F8注入術C3F8進入玻璃體腔后形成一個氣液交界面，交界面的一側是組織液內二氧化碳、氮氣和氧氣，另一側是C3F8氣體，交界面兩側的幾種氣體分子量不同、壓力梯度不同，使二氧化碳、氮氣、氧氣擴散進入氣泡的速度大于C3F8出氣泡的速度，于是氣泡膨脹，濃度稀釋，則相應的支撐作用時間延長，使視網膜脫離得到有效復位。

黎曉新等[22]認為對于晶狀體后囊破裂的患者進行玻璃體切割聯合白內障手術，若玻璃體腔注入了C3F8氣體，增加了直接與角膜內皮細胞接觸的機會，就會使正常角膜內皮細胞功能受損。Mitamura等[23]報道對于切除晶狀體后囊的玻璃體切割手術組，角膜內皮細胞損傷率明顯高于保留晶狀體后囊的玻璃體切割手術組。因此，對于玻璃體切割聯合眼內填充C3F8注入術，應盡可能不切除晶狀體后囊，保護角膜內皮細胞不受侵害。

5展望

角膜內皮細胞損傷后不能再生，只有依附于四周細胞的擴展和移行來填補受損的區域，手術是造成角膜內皮細胞損傷的關鍵之一。因此，手術醫師應當根據患者角膜內皮檢查結果，參照此結果和自己的手術經驗來判斷手術的操作安全性。術前應對患者角膜內皮細胞狀況進行評估，個性化制定手術方案，手術操作應輕巧精準，盡可能減少對角膜的內皮的影響，提高患者術后視功能的恢復。隨著科技的迅猛發展，我們期待將來會研發出對角膜內皮損傷更小的眼內材料、設備以及手術方式，造福于人類。

參考文獻

[1]Matsuda M, BourneWM. Long-term morphologic changes in the endothelium of transplanted corneas[J]. Acta Ophthalmol 1985，103(9):1 343.

[2]Sugar J .Effect of phacomulsification on corneaa endothelial cell density [J].Acta Ophthalmol 1978，96(3):446.

[3]謝立信,張少斌.老年性白內障摘除術后的角膜內皮變化[J].眼科新進展.1986，6(3)：19.

[4]張振宇,趙平.白內障手術與角膜內皮[J].國外醫學眼科學分冊．1988(2)：99-104.

[5]Polack FM, Sugar A,The Phacoemulsification Procedur. ΙΙ Corneal endothelial changes[J].Invest 0phthalmol 1976 ,15(6):458-469.

[6]張振平,丁小燕.超聲乳化白內障吸除術對眼組織的損傷及其防治對策[J].中華眼科雜志.2004.40(6):429-432.

[7]Packer M, Fishkind WJ,Fine IH,et al.The physic of phaco a review[J].Cataract Refract Surg 2005,3(1):424-431.

[8]鄭慧君.人工晶體植入術后角膜水的原因分析[J].海南醫學.2001,2(10):16-17.

[9]Olsen T.The endothelial cell damage in acute glaucoma on the corneal thickness response to intraocular pressure[J].Acta Ophthal-mol，1980(58):257.

[10]Marrafa M,Marchini G,Pagliarusco A,et a1．Ultasound biomicro-scopy and corneal endothelium in Nd：YAG-lawer iridotomy[J].Ophthalmic Surg Lasers，1995，26(6)：519-523.

[11]劉力,潘雪梅,畢宏生,等.眼前節應用 Nd:YAG激光對角膜內皮細胞的影響[J].中國實用眼科雜志，2004，22(8):635 - 636.

[12]GagnonMM, BoisjolyHM, BrunetteI, et a1.Corneal endothelial cell density in glaucoma[J].Cornea，1997(16)：314-318.

[13]BrooksA,Gilies WE. Effect of angle closure glaucoma and surgical intervention on the corneal endothelium[J].Cornea,1991(10)：489-497．

[14]Stewart W C,Shields MB. Management of anterior chamber depth after trabeculectomy[J].Am J Ophthalmol，1988(106)：41-44.

[15]Fourman S ．Management of cornea -lens touch after filtering surgery for glaucoma[J].Ophthalmology ，1990(97)：424- 428.

[16]Barak A, Alhalel A, Kotas R, et a1. The protective effect of early intraoperative injection of viscoelastic material in trabeculectomy[J].Ophthalmic Surg，1992(23)： 206 - 209.

[17]周小平, 何湘珍.青光眼白內障三聯手術對角膜內皮細胞的影響[J].實用眼科雜志,2006，6(6):1 333-1 335.

[18]賈桂芹, 謝天鈞.青光眼白內障聯合手術對角膜內皮細胞的影響[J].眼科研究.1999,17(2):132-133.

[19]顏華,許瀛海.玻璃體切割手術對角膜內皮細胞的影響[J].中華眼底病雜志.2004,20(2):101-103.

[20]Karel L, Filopec M, Obenberger J . Specular microscopy of the corneal endothelium after liquid silicone injection into vitreous in complicated retinal detachment[J].Graefe ' S Arch Clin Exp Ophthalmol ,1986(224)：195 - 200.

[21]黃磊, 王彤.不同玻璃體手術方式對角膜內皮的影響[J].陜西醫學雜志. 2013,42(10):1 345-1 347.

[22]黎曉新, 王景昭.玻璃體視網膜手術學[M].北京：人民衛生出版社，1998：96-100.

[23]Mitamura Y,Takeuchi S, Kasai H, et a1．Corneal endothelial cell damage associated with pars plana vitrectomy[J].Nippon Ganka Gakkai Zasshi，1998(102)：59-63.

(收稿日期：2014-11-18)編輯：薛鐵瑛

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