顯微切除治療蝶骨嵴腦膜瘤28例體會(huì)

余紅　楊勇靈　陳初亮

[摘要] 目的 總結(jié)顯微切除蝶骨嵴腦膜瘤的臨床療效。 方法 回顧性分析顯微手術(shù)治療28例蝶骨嵴腦膜瘤患者的臨床資料，總結(jié)臨床效果。 結(jié)果 28例患者中25例腫瘤全切，3例腫瘤巨大，與海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)粘連嚴(yán)重，行大部分切除術(shù)。1例患者術(shù)中出現(xiàn)大出血，術(shù)后對(duì)側(cè)肢體偏癱，予去骨瓣減壓術(shù)治療，并予脫水治療。2例患者發(fā)生顱神經(jīng)損傷，予對(duì)應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。隨訪5個(gè)月～4年，25例全切患者無(wú)復(fù)發(fā)，3例部分切除患者中1例腫瘤增大，2例無(wú)變化。 結(jié)論 采用顯微鏡下切除蝶骨嵴腦膜瘤具有較好的臨床療效，并且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。

[關(guān)鍵詞] 蝶骨嵴腦膜瘤；顯微切除；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）08-0028-03

[Abstract] Objective To discuss the experience of microsurgical resection for sphenoid ridge meningioma. Methods Clinical data of 28 cases with sphenoid ridge meningioma were respectively analyzed. Clinical efficacy was summarized. Results 25 cases of 28 cases were total resection. 3 cases were most resection of huge tumors severe adhesions with cavernous， internal carotid artery and cranial nerve. 1 case with intraoperative bleeding happened was given decompressive craniectomy treatment and dehydration treatment because of contralateral hemiplegia after operation. Two cases with cranial nerve injury were given corresponding treatment. Follow-up for 5 months to 4 years， 25 cases total resection were no relapse. In 3 cases of most resection， 1 case of tumor became big， and 2 cases no change. Conclusion Clinical efficacy is good with microsurgical resection for sphenoid ridge meningioma， and with relatively small risk.

[Key words] Sphenoid ridge meningioma； Microsurgical resection； Clinical efficacy

蝶骨嵴腦膜瘤是臨床上較為常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的12%，僅次于矢狀竇旁腦膜瘤及大腦凸面腦膜瘤。內(nèi)側(cè)型的蝶骨嵴腦膜瘤多包繞有頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、視神經(jīng)等，并且與海綿竇的關(guān)系密切，解剖部位深，暴露困難，其治療仍然是臨床的難題之一[1，2]。隨著顱底外科的發(fā)展，蝶骨嵴腦膜瘤的治療也取得了較好的效果。我科采用顯微手術(shù)切除蝶骨嵴腦膜瘤，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年5月在我院手術(shù)治療的蝶骨嵴腦膜瘤患者28例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男9例，女19例，年齡21～66歲；病程3～17個(gè)月。腫瘤位置：內(nèi)側(cè)型7例，外側(cè)型21例，腫瘤直徑2.0～7.0 cm?；颊咧饕霈F(xiàn)顱內(nèi)壓升高的相關(guān)表現(xiàn)，包括惡心嘔吐、頭痛頭暈、視乳頭水腫等，甚至出現(xiàn)昏迷；本次納入研究的患者6例發(fā)生癲癇，16例發(fā)生失語(yǔ)、偏癱，1例表現(xiàn)為局部顱骨隆起。

1.2影像學(xué)檢查結(jié)果

所有患者均行頭顱MRI及CT檢查。CT平掃可見(jiàn)腫瘤區(qū)密度影均勻，略高或等密度影（封三圖1），部分患者可見(jiàn)病灶區(qū)存在大小不等的散在的低密度影。CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶區(qū)明顯強(qiáng)化，與正常組織分界清晰，腫瘤周?chē)梢?jiàn)低密度影，為腫瘤周?chē)[區(qū)（封三圖2）。MRI影像顯示在T1WI上腫瘤主要呈等信號(hào)，少數(shù)呈低信號(hào)，T2WI主要呈高信號(hào)，并且與正常組織分界清晰（封三圖3、4）。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，頭像檢測(cè)稍偏30度，Mayfield頭架固定頭部，蝶骨嵴腦膜瘤外側(cè)型采用低位改良翼點(diǎn)入路，蝶骨嵴腦膜瘤內(nèi)側(cè)型采用低位改良翼點(diǎn)入路或者顴弓翼點(diǎn)入路。術(shù)中通過(guò)處理硬膜外血供來(lái)阻斷腫瘤血供，沿蝶骨嵴切開(kāi)硬膜，釋放外側(cè)裂池的腦積液，分離腫瘤部分基底，瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，減壓，繼續(xù)分離腫瘤基底以及周邊，徹底處理腫瘤在硬腦膜的基底部分。腦膜瘤內(nèi)側(cè)多與大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、海綿竇、顱神經(jīng)發(fā)生粘連，甚至包裹有動(dòng)脈，因此在操作過(guò)程中必須認(rèn)真仔細(xì)，可在顯微鏡下放大10倍，仔細(xì)分離，分塊切除腫瘤，對(duì)于與重要?jiǎng)用}緊密粘連無(wú)法分離的腫瘤組織，為了防止術(shù)中大出血及術(shù)后動(dòng)脈痙攣，可允許少量腫瘤殘留。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后均經(jīng)臨床病理確診，其中9例為內(nèi)皮型腦膜瘤，7例為沙粒型腦膜瘤，7例為纖維型腦膜瘤，5例為血管型腦膜瘤。28例患者25例腫瘤全切（封三圖5～6），3例腫瘤巨大，與海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)粘連嚴(yán)重，行大部分切除術(shù)。1例患者術(shù)中出現(xiàn)大出血，術(shù)后患者對(duì)側(cè)肢體偏癱，復(fù)查CT提示腫瘤側(cè)大腦半球出現(xiàn)大面積腦梗死，并發(fā)腦疝，給予去骨瓣減壓術(shù)治療，并給予脫水治療。2例患者發(fā)生顱神經(jīng)損傷，給予對(duì)應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。隨訪5個(gè)月～4年，25例全切患者無(wú)復(fù)發(fā)，3例部分切除患者中1例腫瘤增大，2例無(wú)變化。

3討論

腦膜瘤屬于良性腫瘤，發(fā)生于腦膜細(xì)胞。蝶骨嵴腦膜瘤是常見(jiàn)的腦膜瘤之一，起源于蝶骨大小翼。Cushing最早將蝶骨嵴腦膜瘤分為內(nèi)中外三部位，后來(lái)Watts建議將分類(lèi)方法簡(jiǎn)化為內(nèi)側(cè)型以及外側(cè)型。蝶骨嵴腦膜瘤大多呈球型，并向各個(gè)方向生長(zhǎng)。內(nèi)側(cè)型主要來(lái)自前床突，向眼眶內(nèi)及眶上裂生長(zhǎng)，也有部分腫瘤侵犯前顱窩底，引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征[3，4]。蝶骨嵴腦膜瘤外側(cè)型早期可無(wú)臨床癥狀。蝶骨嵴腦膜瘤腫瘤多數(shù)為內(nèi)皮型以及纖維型，本次研究中有9例為內(nèi)皮型，7例為纖維型，7例沙粒型，5例為血管型。腫瘤的生長(zhǎng)方式主要呈結(jié)節(jié)狀的膨脹性生長(zhǎng)，可有蒂部，體積通常較大，手術(shù)治療比較容易；另外也可呈地毯狀生長(zhǎng)，多與顱底硬腦膜粘連廣泛，不容易全切[5，6]。蝶骨嵴腦膜瘤的臨床癥狀和體征與腫瘤的位置有關(guān)，內(nèi)側(cè)型在早期就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，包括視神經(jīng)受壓以及相應(yīng)的癥狀和體征，如果腫瘤侵犯了眼眶內(nèi)或者眶上裂，會(huì)影響眼靜脈回流，可導(dǎo)致眼球突出等；外側(cè)型癥狀出現(xiàn)相對(duì)較晚，早期可只有頭痛等，缺乏特異性體征，部分患者可出現(xiàn)癲癇，侵犯顳骨的患者可出現(xiàn)顴顳部隆，本次研究中有6例患者發(fā)生癲癇，1例患者發(fā)生局部隆起。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，無(wú)論是內(nèi)側(cè)型或者外側(cè)型均可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體肌力下降的情況以及顱內(nèi)壓升高[7，8]。本次納入研究的28例患者中，內(nèi)側(cè)型7例，外側(cè)型21例，腫瘤直徑2.0～7.0 cm?；颊咧饕霈F(xiàn)顱內(nèi)壓升高的相關(guān)癥狀和體征?？梢?jiàn)外側(cè)型比例較高?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要是顱內(nèi)壓增高及相關(guān)的臨床癥狀和體征。

CT和MRI是重要的輔助診斷方法。CT影像可見(jiàn)腫瘤以蝶骨嵴為中心呈球形生長(zhǎng)，與周?chē)＝M織的邊界明顯，增強(qiáng)掃描后腫瘤可明顯強(qiáng)化。腫瘤周?chē)尸F(xiàn)低密度水腫影時(shí)多提示腫瘤壓迫了側(cè)裂靜脈。MRI主要提供腫瘤與蝶骨翼、眼眶關(guān)系等相關(guān)信息，并可觀察骨質(zhì)破壞情況，尤其是內(nèi)側(cè)型，MRI還可以提供腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系的相關(guān)信息，可表現(xiàn)為腫瘤包裹頸內(nèi)動(dòng)脈、腫瘤附著于海綿竇等，對(duì)手術(shù)操作具有重要價(jià)值[9，10]。本研究中所有患者均行頭顱CT以及MRI檢查，CT主要表現(xiàn)為等密度影或者低密度影，增強(qiáng)掃描后，腫瘤強(qiáng)化明顯；MRI在T1WI上呈等信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)。腫瘤多為圓形或者類(lèi)圓形，周?chē)吔缜逦?。腦血管造影檢查目前并不應(yīng)用于腫瘤的定位，主要是提供腫瘤血供情況，腫瘤與血管毗鄰關(guān)系等。本研究28例患者中3例行腦血管檢查。

蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)既要做到全切腫瘤又要做到不損害神經(jīng)、血管，因此對(duì)手術(shù)的選擇以及操作要求很高，尤其是內(nèi)側(cè)型，因可能包裹頸動(dòng)脈或者附著在海綿竇上，因此手術(shù)難度尤其大[11]。本次研究中1例患者出現(xiàn)術(shù)中大出血，為內(nèi)側(cè)型腫瘤附著在海綿竇而導(dǎo)致。目前的手術(shù)入路主要是額顳入路，以翼點(diǎn)為中心，內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型均適合[12]。在手術(shù)操作過(guò)程中，腫瘤直徑>2.0 cm時(shí)，盲目切除整個(gè)腫瘤容易導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷，手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意。本次研究中有3例巨大腫瘤，采用部分切除術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程中如果腫瘤與大腦中動(dòng)脈發(fā)生粘連，在分離時(shí)應(yīng)特別注意，大腦中動(dòng)脈任何分支都要與腫瘤壁小心分離，對(duì)于分離困難的，可留下部分腫瘤壁在動(dòng)脈上，以保留動(dòng)脈及分支的完整性，避免造成嚴(yán)重后果。頸內(nèi)動(dòng)脈以及視神經(jīng)位于內(nèi)側(cè)型腫瘤的深部，因腫瘤大多呈球形生長(zhǎng)，可向內(nèi)推移頸內(nèi)動(dòng)脈，少數(shù)也會(huì)發(fā)生腫瘤包裹頸內(nèi)動(dòng)脈的情況。前者手術(shù)相對(duì)較簡(jiǎn)單，但是對(duì)于分離困難者，也不能盲目分離。后者腫瘤的壓迫作用可導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生縮窄、閉塞，切除動(dòng)脈周?chē)哪[瘤困難較大。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)好神經(jīng)血管，分離粘連時(shí)，可在顯微鏡下放大10倍，耐心分離，避免損傷神經(jīng)和血管。本研究中2例發(fā)生顱內(nèi)神經(jīng)損傷，予相應(yīng)的治療后好轉(zhuǎn)出院。1例大出血患者術(shù)后復(fù)查CT可見(jiàn)大面積腦梗死發(fā)生，腦疝形成，予去骨板減壓術(shù)治療后患者病情好轉(zhuǎn)。本研究28例患者無(wú)死亡病例，隨訪25例全切患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，3例部分切除患者中1例腫瘤增大，2例無(wú)變化。

綜上所述，采用顯微鏡下切除蝶骨嵴腦膜瘤具有較好的臨床療效，且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。對(duì)于與神經(jīng)、動(dòng)脈關(guān)系密切的腫瘤，可采用部分切除術(shù)，術(shù)中主要保護(hù)血管及神經(jīng)，術(shù)后應(yīng)定期隨訪腫瘤變化情況。

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（收稿日期：2015-01-04）