小兒靜脈留置針穿刺質量持續改進的探討

□凌美仙LING Mei-xian

小兒靜脈留置針穿刺[1]是兒科最常見一項護理操作技能，在兒科使用也越來越廣泛，能減少患兒因反復靜脈穿刺而造成疼痛及對打針恐懼感，減少家長不滿和焦躁情緒，方便臨床用藥，尤其適用于搶救急、危重患兒時用藥，極大減輕了護士的護理工作量，在臨床上被廣泛應用[2]。臨床面對患兒這一特殊群體，如何提高靜脈留置針穿刺成功率和患兒舒適度以及家長滿意度成為每個兒科護士最為關注的問題，也成為判斷留置針成功使用的標志和推廣的前提。本研究從持續質量改進措施方面探討小兒靜脈留置針穿刺護理管理質量，在全面質量管理的基礎上更加注重過程環節的質量控制和人文關懷護理。

資料和方法

1.研究對象。采用自2012年1月－8月來我院救治小兒患者351例作為對照組，男201例，女150例，年齡1個月－10歲，平均年齡在4.51±1.75歲，支氣管肺炎為156例，感染性腹瀉82例，心力衰竭5例，心肺復蘇9例，早產兒13例，其他為86例。2013年4月－11月來我院救治小兒患者365例作為研究組，男213例，女152例，年齡1個月－10歲，平均年齡在4.60±1.81歲，支氣管肺炎為157例，感染性腹瀉83例，心力衰竭14例，心肺復蘇為10例，早產兒25例，其他為76例，兩組患者在年齡、性別、患病類型上無統計學差異（P＞0.05）。

2.護理方法。對照組采用常規護理方法，研究組采用持續質量管理護理方法[3]。

2.1 小組成員：成立由10名護理人員組成的專業護理團隊，年齡在21－41歲，平均年齡為35.2±4.12歲，護理年齡在3－21年，平均護齡在10.23±5.69年。由擁有豐富經驗的2名老護士擔任組長，4名年齡稍長的護士作為指導護師，4名年齡較小的護士作為臨床護士，成立持續質量改進小組。由2名護士每周做護理經驗總結，分析、改進靜脈穿刺失敗原因和分享靜脈穿刺心得及新型固定方法，并選定一名護士作為數據員進行數據統計，根據患兒舒適度、家長滿意度和穿刺成功率等評比出護理之星，對于患者不滿意狀況輪流采用頭腦風暴方式發言[4]，提供改進意見以及措施。

2.2 護理團隊，在進行365例小兒患者持續質量改進護理時發現臨床小兒靜脈留置針穿刺存在四方面問題。

2.2.1 穿刺失敗：（1）臨床小兒是一類極其特殊的群體，機體處于發育的最初階段，血管極細微且脆性極高，分布不明顯，很容易在外力作用下破裂。（2）醫務人員水平不一，年輕護士缺乏護理經驗，操作時容易緊張。（3）小兒心理未成熟，畏針、哭鬧等情緒給穿刺帶來了困難。（4）家長對于穿刺不信任，穿刺失敗后，產生焦慮情緒，不允許再次操作。

2.2.2 留置針固定困難：研究發現，留置針本身、環境、患兒心理、醫務人員護理等因素都能影響到留置針固定問題。臨床上，針刺結束后，患兒天性好動、活潑，配合度低，很容易使留置針掉落。色彩、嘈雜的不良環境會增加患兒對身上留置針的恐懼感，容易主動拔掉，皮膚消毒液未干或者患兒皮膚易出汗且潮濕，不易固定也給留置針的固定增加了難度。留置針本身膠帶和透明帶問題或者固定方式都會增加脫落的幾率。

2.2.3 容易堵管：小兒免疫力低，在并發免疫系統或者心力衰竭等疾病時，血液呈高凝狀態，容易堵住管道，小兒先天恐懼未知事物，本身對穿刺針具有恐懼感，在不能滿足愿望時容易哭鬧，情緒激動血管壓力升高，血液回灌，容易堵管，另一方面，經驗不足的護理人員對于血液封管液的使用不當，也容易造成堵管現象發生。

2.2.4 容易產生各種并發癥：（1）小兒皮膚嬌嫩，毛細血管豐富且免疫力低，在遭受外界膠布等刺激容易擴張，而并發過敏性皮炎。（2）由于留置導管韌性過硬，或穿刺部位靠近關節，藥液容易滲出。（3）醫務人員未及時更換透明帶，造成靜脈炎或者針眼感染，甚至是壓瘡。

2.3 臨床解決辦法

2.3.1 針對穿刺成功率低問題：強化穿刺效率，由經驗豐富的2名老護師指導，可以通過講課、一對一指導、小組討論[5]等形式來提高留針穿刺“快、穩、準”；研究進針最佳角度（斜面與皮膚呈15－30度，緩慢進針3－6cm）和各類靜脈位置，見有暗紅色血后即成功；全面了解患者的身體狀況，穿刺前疏導護士心理狀態，緩解緊張、焦慮情緒，通過與患兒玩耍、交談、一起玩玩具等方式來轉移患兒畏針感。

2.3.2 針對固定難問題：由小組討論、講解、固定難原因，集中解決。固定時，將原先的7×6cm范圍采用5×4cm無菌透明敷貼和膠布固定，減少由于面積太大，邊緣卷曲的影響；消毒采用碘伏消毒后再用乙醇脫碘，防止碘伏影響透明帶的粘附效果；固定后，為了防止患兒哭鬧、活動等影響，可以加用留置針固定帶或者對于頭皮靜脈的穿刺可以加用一次性彈力頭套，對于手背靜脈、大隱靜脈等位于關節附近的穿刺可以加用低過敏微孔通氣型醫用彈力繃帶（美國3M有限公司生產）。

2.3.3 針對容易堵管問題：首先對于患兒心力衰竭、免疫力低等問題，穿刺前先采用藥物等控制病情，再進行靜脈穿刺；醫務人員或家屬緩解患兒緊張情緒，保持患兒心情平靜；由經驗豐富護師講解封管液使用技巧和劑量；封管后，將留置針尾部的延長管雙折夾入關閉夾內，防止由于過長擠壓到針刺部位血管，血管壓力升高，能阻止血液回流現象，減少堵管現象。

2.3.4 對于并發癥[6]的發生：為了防止靜脈炎發生，嚴格無菌技術操作以及熟練技能操作，醫務護士及時消毒并更換透明帶，每日觀測靜脈炎發生時的癥狀和體征，一旦發生，護士立即拔管；發生靜脈炎后穿刺處24h冷敷，24h后局部濕熱敷，增進血液循環，緩解患兒疼痛等不適感，盡量不要選取關節部位的靜脈進行穿刺，對于固定膠布及時更換，預防過敏性皮炎發生。

2.4 個性化護理[7]：在進行穿刺操作前評估穿刺對象的身體狀況，進行患兒本身所患疾病評估，尤其是患兒體質弱和皮膚敏感性高，應該采取相應的措施；根據患兒病情，不要輕易用藥，在輸液不暢時不要輕易拔管，適當調整肢體位置及留置針的位置，保證患兒身體舒適感；對于活動劇烈的患兒，可利用撐衣桿撐舉輸液吊瓶在病區適當活動，減少哭鬧；將病區環境營造成暖色調，不讓患兒產生緊張情緒；可以讓父母陪護身邊，在進行留置針過程中，可以適當喂患兒補充維生素C、葡萄糖等營養物質，患兒可以在護士陪同下自由活動；患兒病房放置患兒喜歡的玩具和喜歡的動畫片，轉移患兒的注意力。

3.評價方法。靜脈留置針穿刺后，向所有患者家屬以及操作護士發放我院設計的滿意度調查表，分為非常滿意，滿意和不滿意3個方面，對于并發癥根據癥狀和體征進行相應監測。

4.統計方法。所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結果

1.小兒靜脈穿刺留針后家長及護士滿意度調查結果見表1。

表1 家長及護士穿刺滿意度情況分析

結果顯示，在家長、護士滿意度上，對照組和實驗組存在顯著差異（X2=62.579，44.102，P=0.000＜0.01）。

2.對照組和實驗組穿刺效果及并發癥發生狀況對比見表2。

表2 兩組之間穿刺效果以及并發癥對比

結果顯示，在一次性穿刺成功率上，兩組存在顯著差異（X2=15.776，P=0.000＜0.01），在留針滑脫、堵管、過敏性皮炎等并發癥發生上，兩組存在顯著差異（X2= 28.460，25.775，29.459，P=0.000＜0.01），在靜脈炎、針眼感染、壓瘡等并發癥的發生上，兩組之間不存在統計學差異（P＞0.05）。

討論

小兒患者屬于臨床救治的一個特殊群體，身體嬌嫩，發育不完全，血管細小、易隱匿、身體敏感性和易感性給治療帶來了極大難題。靜脈滴注是給藥主要途徑之一，但是反復穿刺[8]會加重患兒疼痛感以及對醫務人員的畏懼、緊張感，所以小兒靜脈留置針穿刺是解決這個問題的有效手段。但是不正當的穿刺手法、成功率低甚至是留針滑落、堵管等并發癥狀況，會引起患兒不舒適感和家長滿意度降低，醫務人員也會失去信心。隨著科學技術發展，近年來醫院開展醫療質量持續改進，使醫院內每個人都能參與提高醫療質量，使醫療質量不斷提高。持續質量改進[9]，是在全面質量管理基礎上發展起來更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理方法。主要以完善質控管理網絡體系、改進質量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創建質管教育培訓體系為主要內容。

本次研究采用的是發現臨床小兒留置針穿刺中存在包括失敗率高、固定易滑落、易堵管、并發癥高等4個基礎問題，并采取了相應的解決辦法，在注重技術質量的基礎上，更加注重環節、過程中營造人文關懷和個性化護理措施，針對患兒具體狀況而采取相應措施。醫務人員通過與患兒以及家屬及時交流，解決面對的問題，營造患兒易于接受的暖環境，改善臨床基礎醫療環境，得到了良好的效果，一次性穿刺成功率高，家長滿意度也相應的提升，并發癥發生率降低。研究中充分發揮了護理人員的潛能，提高了護理質量，增添了護士的信心、滿足感以及職業榮譽感，同時提高了患兒的舒適度及家長對醫院和醫務人員的信任。

1 元才吉，小兒靜脈留置針在臨床護理中的應用[J].中國醫藥指南，2009,7(10):269-270

2 汪子鈺，楊玉瓊，屈慧婷.持續質量改進在小兒靜脈留置針置管中的應用[J].現代醫藥衛生，2014,30(3):438-440

3 McQueen KA，The global anesthesia crisis and continuousquality improvement.[J]. Int Anesthesiol Clin，2014,52(1):109-19

4 Green A, Gance-Cleveland B, Smith A etal. Charting the Course of PediatricNursing Research: The SPN Delphi Study[J]. J Pediatr Nurs，2014,(5):401-9

5 Christian BJ，Translational research-the essential interface between pediatric nurses and parents: advancing pediatricnursing practice[J]. J Pediatr Nurs，2014,(5):474-7

6 Christian BJ，Translational research--changing the landscape of pediatricnursing.[J]. J Pediatr Nurs，2014,(4):368-71

7 Vidwans A, Neumann DP, Hussain N，etal. Diagnosis and management of spinal epidural space extravasation complicating percutaneous central venous line placement in a premature infant: case report and review of literature[J]. Conn Med，2000,64(2):79-82

8 矯文賢，于立明，沈瓏.小兒靜脈留置針臨床應用進展[J].職業與健康，2010,26(21):2522-2523

9 朱粉芳.持續質量改進在靜脈留置針規范護理中的應用[J].護士進修雜志，2012,27(3):279-281