降低高危藥物使用缺陷率的實踐與效果

□陳彩花Chen Cai-hua 馮靜Feng Jing 張娓Zhang Wei 許麗敏Xu Li-min

高危藥物是指當使用錯誤時會對病人造成明顯傷害的一類藥物。據美國醫學會報告[1]，藥物錯用是影響美國醫院醫療護理質量的主要原因。我國雖然沒有進行相應統計，但有文獻報道[2]，2002年全國各級人民法院受理的170件醫療訴訟案件中，涉及藥物糾紛的占37%。高危藥物管理不善，一旦誤拿、誤用，不但耽誤治療、搶救的時機，甚至危及病人生命。本研究通過對筆者所在醫院三個高危藥物使用較多的科室缺陷情況的調查、分析，探討導致缺陷的關鍵原因，采取相應的整改措施，優化醫囑執行流程，與整改前進行比較，取得了滿意效果。

方法

1.確定改進項目。有臨床研究表明，通過加強對高危藥物的管理可以提高患者用藥的安全性[3]。但受我國醫療條件的限制，目前我國尚未完全明確高危藥物的概念，在對高危藥物的臨床管理過程中缺乏完善的管理體制和監督體系，因而在對高危藥物的使用過程中存有缺失和漏洞，易造成護理缺失和差錯[3]。因此，本研究將降低高危藥物使用缺陷率做為研究的主要內容。

1.1 成立項目組。本研究確定以重癥醫學科、神經外科監護室、胸外科等三個高危藥物使用較多的科室為項目科室。重癥醫學科護士長為組長，團隊成員共7名，由各科室護士長及1名護理骨干組成，明確項目小組成員角色與責任。

1.2 確定高危藥物使用種類。美國的醫療安全協會(the Institutefor Safe Medication Practices，ISMP)在 2003年 12月第一次公布了包含19類及14項特定藥品的高危藥物名單，2008年又公布了最新版的高危藥物目錄[4]，結合科室臨床藥物使用情況選出本項目高危藥物，即血管活性藥物、胰島素、鎮靜劑、高濃度電解質共4種藥物。

1.3 界定研究范圍。研究對象為2012年9月～2013年3月三個科室內所有使用高危藥物的病人。流程起始點：醫生開出醫囑至完成護理記錄。明確項目的質量關鍵點為高危藥物的使用缺陷。缺陷率計算方法為：缺陷總數/（每單元的缺陷機會數×總單元數）。

2.數據測量。高危藥物使用框架流程圖：從開出醫囑→核對醫囑→準備藥物→配制藥物→使用藥物→觀察療效→完成記錄。小組成員通過頭腦風暴法，群策群力，利用因果分析圖（魚骨圖）對高危藥物的使用缺陷從人員、機器、方法、材料和環境等5個方面著手查找原因。制定數據采集表，數據采集表內容包括Y1、Y2、Y3、Y4、Y5分別為用藥劑量不準確、調節速度不準確、給藥途徑/方法不準確、給藥時間不準確、觀察記錄不規范，并根據表格內容對所有成員進行集中培訓，統一缺陷標準。運用數據采集表于2012年10月，對重癥醫學科、神經外科監護室、胸外科三個科室每周隨機選擇一天進行數據采集，采集到的數據不在科室當場反饋，不與科室月質量掛鉤，最終共采集190例高危藥物使用數。

3.數據分析。根據測量階段收集的數據，采用六西格瑪管理專用工具Minitab軟件分析計算得出：三個病區在使用高危藥物的950個機會中有169次有缺陷，機會缺陷率為17.8%。將高危藥物的使用缺陷定義為Y，運用帕累托圖分析，發現缺陷最高的分別為Y1給藥途徑/方法不準確67次，占所有缺陷的39.6%，Y2未按血管活性藥物微量泵配制方法開醫囑39次，占23.1%，Y3觀察記錄不規范31次，占18.3%。通過Minitab軟件得出流程能力Z值為2.423。該結果表明目前流程能力欠佳，有較大的改進空間。Y2未按血管活性藥物微量泵配制方法開醫囑與醫生有關，本項目暫不予討論。

再對數據采集表中影響Y1、Y2、Y3的相關影響因子進行卡方檢驗，得出導致高危藥物使用缺陷的顯著因子X有：X1標準不統一、X2避光材料缺乏、X3標識缺乏、X4沒有或只有單腔中心靜脈導管（影響Y1），X5護士年資（影響Y3）。

4.確定項目目標。確定項目的目標為至2013年3月，將高危藥物使用缺陷率降至8%以下。

5.改進措施

5.1 制訂標準作業書。針對影響因子X1標準不統一，制訂血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油等標準作業書；各科室組織高危藥物標準作業書、高危藥物使用知識的培訓并組織考核；在科內合適位置張粘“標準作業書”，做好宣傳示范；定期監控，及時登記，存在問題及時反饋整改。

5.2 準備充足的避光材料。針對影響因子X2避光材料缺乏，科室準備充足的避光注射器及注射泵延長管，方便大家使用；科室制作粘貼式避光布，從而方便大家使用。

5.3 制作不同色彩的標識。針對影響因子X3標識缺乏，請文化中心制作統一的標識，制作的標識采用色彩管理法，如升血壓藥物（多巴胺、去甲腎上腺素等）用紅色表示；降血壓藥物（硝普鈉、硝酸甘油等）用淡紫色表示；鎮靜劑（丙泊芬、咪唑安定等）用淡藍色表示等等。標識的粘貼方法是在注射泵延長管上進行三段粘貼。同時，對高危藥物使用的流程作了改進，具體如下：開出醫囑→核對醫囑→準備藥物→配制藥物→使用藥物→粘貼標識→觀察療效→完成記錄。科室小組成員做好監控工作，并及時反饋存在的問題及整改方法。

5.4 建立高危藥物使用規范。針對影響因子X4沒有或只有單腔中心靜脈導管，建立高危藥物使用規范；做好監控工作：強調血管活性藥物使用時，必須單獨一個靜脈通路。

5.5 規范培訓及帶教。針對影響因子X5護士年資，將高危藥物相關知識納入新護士規范化培訓項目，內容包括高危藥物的臨床應用、各藥物作業說明書等，評估學習效果；科內通過小講課、業務學習及早會提問等方式對年輕同志進行反復強化培訓；組織典型案例進行分享討論和教育，以增強護士對于高危藥物安全使用的重視；工作3年以內的護士指定1位高年資護士進行一對一指導，對存在的問題持續改進。

效果及體會

經過改進，隨機采集2013年2月份重癥醫學科、神經外科監護室、胸外科使用高危藥物的病人共192例次，通過MiniTab軟件進行分析，得出機會缺陷總數為56，機會缺陷率從17.8%降至5.8%，流程能力Z值為3.07。對改進前后兩組數據進行卡方檢驗， P＜0.01，差異有統計學意義，說明改進措施有效。

高危藥物在臨床使用中具有高風險，使用不當會導致患者嚴重傷害甚至死亡[4]。因此，高危藥物的安全使用顯得尤其重要。本研究通過制訂標準作業書、準備充足的避光材料、制作不同色彩的標識、建立高危藥物使用規范、規范培訓及帶教、加強監控和持續改進，使高危藥物的使用缺陷率明顯下降。

降低高危藥物的缺陷率是一個持續質量改進的過程。持續質量改進是一種以追求更高過程效果和效率為目標的持續活動，注重過程管理和環節質量控制。通過實施持續質量改進，護理管理者在工作中能夠用科學的方法主動尋找問題并解決問題，分層次及參與式管理方式能最大程度發揮護士的積極性、創造性，提高了護士的質量意識和管理能力，形成了人人參與質量管理的質量文化，提高管理效率[5-6]。本研究通過各臨床科室的合作，將血管活性藥物作業說明書、高危藥物標識等改進措施在全院推廣，形成規范，并將標準固化，提高了管理效能。

1 張曉靜，程顯山.醫療協調對保障患者正確服藥的重要性[J].國外醫學:護理學分冊，2005,24(3):119-120

2 張振偉.防止用藥差錯 護士責任重大[N].健康報，2006-11-30(5)

3 全培青.高危藥物在護理管理過程中存在的問題及對策[J].中藥材，2011，34(12):1971-1973

4 戴慧珊，施雁，龔美芳.屏障技術在高危藥物管理中的應用及效果評價[J].護理研究：中旬版，2009,23(9):2423-2424

5 程麗麗，潘紅英，朱紅芳.分層次管理在護理單元質量控制中的應用體會[J].護理與康復，2012,11(7):673-675

6 葉妙滿.參與式管理模式在科室護理質量控制中的應用及體會[J].護理與康復，2010,9(2):160-161