超聲下兩種頸內靜脈置管法的比較

吳 振 武林松 官雙雙 蔡 寧 許衛兵

超聲下兩種頸內靜脈置管法的比較

吳 振 武林松 官雙雙 蔡 寧 許衛兵

目的 超聲下比較兩種路徑頸內靜脈置管方法的準確性及并發癥的發生率，尋找更安全、可靠的頸內靜脈穿刺路徑。方法 選擇需行頸內靜脈穿刺患者60例，隨機分為傳統中路法穿刺組(A組，n=30)與頸內靜脈搏動點法穿刺組(B組，n=30)。觀察頸總動脈直徑(D1)、頸內靜脈直徑(D2)、頸總動脈和頸內靜脈重疊覆蓋率、穿刺路徑距頸內靜脈中心距離(D3)、穿刺路徑距頸總動脈外側距離(D4)及可能觸及頸總動脈例數。結果 與A組比較，B組D3較小，差異有統計學意義(P<0.05)；B組D4明顯大于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 頸內靜脈搏動點法行頸內靜脈穿刺更準確，并發癥發生率更低。

頸內靜脈置管；超聲；并發癥

頸內靜脈穿刺置管術在臨床應用廣泛，穿刺路徑選擇方法很多，但利用解剖定位盲探穿刺常引起頸動脈損傷、血腫形成及氣胸等并發癥，其中以頸動脈損傷最為常見[1]。本研究使用超聲技術觀察兩種頸內靜脈穿刺置管的準確性及并發癥發生情況，以期找到更安全可靠的穿刺路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2014年2月至2014年11月于阜陽市人民醫院行擇期腰椎手術的60例患者作為研究對象，男性31例，女性29例，ASA I或Ⅱ級，年齡23～70歲，體質量52～80 kg，身高152～181 cm。60例患者隨機傳統中路法穿刺組(A組，n=30)與頸內靜脈搏動點法穿刺組(B組，n=30)。所有患者頸部活動度正常，無頸部手術史，頸部無贅生物，無甲狀腺或其他頸部疾病。

1.2 方法 入室后，常規監測無創血壓、五導聯心電圖、SpO2，建立外周靜脈通路。頭向左旋轉30°。A組使用圓珠筆芯頭端按照經典路徑(頸動脈三角頂點)定位，與患者冠狀面呈30°角，指向同側乳頭方向模擬穿刺；B組在頸靜脈搏動中點平行中線向頭側偏離1 cm為穿刺點，指向尾側與冠狀面呈80°角，與中線平行模擬穿刺。使用Terason 2000超聲系統(Temteeh公司，美國)選用靜脈穿刺模式和7.5 MHz線陣探頭，緊貼穿刺點下垂直頸部皮膚[2]，探測頸總動脈，頸內靜脈，記錄頸總動脈直徑(D1)、頸內靜脈直徑(D2)、重疊距離、穿刺路徑距頸內靜脈中心距離(D3)、穿刺路徑距頸總動脈外側距離(D4)及穿刺路徑是否能夠觸及頸總動脈和肺尖。計算重疊覆蓋率=重疊距離/頸總動脈直徑×100%。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、身高、體質量進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 D1、D2、覆蓋率、D3及D4的比較 兩組患者D1、D2及重疊覆蓋率進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組穿刺路徑位于頸內靜脈中心右側，D3為(1.04±2.15) mm，A組穿刺路徑位于頸內靜脈中心左側，D3為(3.15±3.21) mm，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。B組D4明顯大于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。 B組穿刺路徑2例觸及頸總動脈，A組14例可觸及頸總動脈，兩組患者差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

本文對常用的頸內靜脈中路穿刺法與根據頸內靜脈搏動點穿刺法進行比較分析，發現B組穿刺路徑多數位于頸內靜脈中點外側，而A組穿刺路徑多數位于其內側，且B組穿刺路徑距頸內靜脈中心距離更近，表明B組穿刺成功率更高。B組穿刺路徑較A組遠離頸總動脈外側，更不易損傷頸總動脈；A組穿刺路徑有14例可能碰到頸總動脈，而B組只有2例。

表2 兩組患者D1、D2、覆蓋率、D3及D4比較

頸內靜脈穿刺置管術是一種常用且重要的操作技術，廣泛用于中心靜脈壓監測、 全胃腸道外營養、 危重患者搶救用藥通道等多種情況[3]。傳統的頸內靜脈穿刺置管定位方法較多，主要依靠體表解剖標志定位，李鵬[4]采用環狀軟骨平面右頸內靜脈穿刺一次穿刺成功率較高，但是實際工作中采用頸動脈三角頂點中路法頸內靜脈穿刺更常用。不少研究采用頸動脈旁路法穿刺，采用這種方法穿刺時左手指如果按壓頸動脈用力過大，可明顯壓扁頸內靜脈，從而降低穿刺的成功幾率[5]。本文比較頸內靜脈搏動法與較常用的頸動脈三角頂點穿刺路徑的安全性和準確性，B組頸內靜脈搏動法使穿刺點遠離頸總動脈，穿刺過程中沒有按壓頸總動脈的動作，減少頸內靜脈壓扁的程度，從而提高穿刺成功率，減少穿刺并發癥。

超聲引導下行深靜脈穿刺置管可觀察到穿刺針在頸部的走向，從而提高穿刺的成功率，減少并發癥的發生[6,7]。但是由于超聲探頭的壓迫可使右頸內靜脈受壓變扁[8]，即使在超聲引導下進行頸內靜脈穿刺時也有可能穿破內側血管壁[9]。本文利用超聲技術，觀察比較兩種頸內靜脈穿刺路徑的成功率及并發癥發生情況，最終目的是找到一種更行之有效且不用超聲引導的方法，避免以上使用超聲的弊端，以適用于條件簡陋的基層醫院。

頸內靜脈搏動柔和、范圍彌散，能看到而摸不到。大多數患者可在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭形成的溝內看到頸內靜脈的搏動。但是也有少數患者看不到頸內靜脈搏動，限制了這種方法的適用范圍，此種定位方法和其他方法的比較還有待于進一步研究。

綜上所述，頸內靜脈搏動法定位頸內靜脈穿刺術距頸內靜脈中心更近，遠離頸總動脈，觸及頸總動脈的可能性更小。因此，頸內靜脈搏動法行頸內靜脈穿刺更準確，發生局部血腫的幾率減少，是一種有效的頸內靜脈穿刺定位方法。

[1] Xiao W,Yah F,Ji H,et al.A randomized study of a new landmark-guided VS traditional para-carotid approach in interhal jugular venous cannulation in infants[J].Paediatr Anaesth,2009,9(5):481-486.

[2] 周清河,肖旺頻,姚明,等.右頸內靜脈盲探穿刺失敗患者高頻超聲引導再次穿刺的效果[J].中華麻醉學雜志,2010,30(3):378-379.

[3] 牛強,馬傳根,趙景霞,等.兩種不同途徑頸內靜脈置管的比較[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(1):59.

[4] 李鵬.不同徑路右頸內靜脈穿刺置管于全身麻醉下的應用觀察[J].吉林醫學,2014,35(22):5051-5052.

[5] Armstrong PJ,Sutherland R,Scott DH.The effect of position and different manoeuvtes on internal jugular vein diameter size[J].Acta Anaesthesiol Scand,1994,38(3):229-231.

[6] Patil V,Jaggar S.Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant: a meta-analysis [J].Paediatr Anaesth,2010,20(5):474-475.

[7] Turker G,Kaya FN,Gurbet A,et al.Internal jugular vein cannulation: an ultrasound-guided technique versus a landmark-guided technique [J].Clinics (Sao Paulo),2009,64(10):989-992.

[8] 張玉雙,劉環秋,王噸衛,等.不同型號喉罩對頸內靜脈與頸總動脈解剖關系的影響[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(3):231-234.

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(2015-02-09 收稿 2015-04-22 修回)

Comparison of two kinds of internal jugular vein catheter method by ultrasound

WuZhen,WuLinsong,GuanShuangshuang,etal

ThePeople′sHospitalofFuyangCity,Fuyang236000,China

Objective To find out a more secure and reliable internal jugular vein puncture channel by comparing the accuracy, complication incidence of two kinds of channel of internal jugular vein catheterization by ultrasound. Methods Totally 60 patients were randomly assigned to receive the internal jugular vein catheterization using either traditional central approach (group A,n=30) or internal jugular vein pulsing (group B,n=30). The diameter of the carotid artery (D1) and the internal jugular vein(D2), the overlapping coverage of carotid artery and internal jugular vein, the distance from the center of internal jugular vein to puncture path(D3) and from the lateral of the common carotid artery to puncture path (D4), the number of cases that may reach the common carotid artery were recorded. Results The distance from the center of internal jugular vein to puncture path(D3) in group B was shorter than that in group A(P<0.05); in addition, the distance from the lateral of the common carotid artery to puncture path(D4) was significantly longer compared with that in group A(P<0.05). Conclusion Puncture in the place internal jugular vein pulsing can increase the success rate of right internal jugular vein catheterization and reduce puncture-related complications.

Internal jugular vein catheterization;Ultrasound;Complication

236000 安徽省阜陽市人民醫院

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.023