人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折臨床分析

閆紅旗 張 保 葉 猛

人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折臨床分析

閆紅旗 張 保 葉 猛

目的 評價應用人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間不穩定骨折的方法與療效。方法 合肥市第二人民醫院2008年3月至2013年6月應用人工股骨頭置換治療老年不穩定轉子間骨折79例，骨折類型按Evans-Jenson分類：ⅡA 26例，ⅡB 29例，Ⅲ 20例，Ⅳ 4例。結果 所有患者手術順利，所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均15個月，隨訪期間3例死于急性心力衰竭，3例出現患肢深靜脈血栓形成。術后Harris評分：優56例，良15例，可5例，優良率為93.5%。結論 人工股骨頭置換術是治療老年股骨轉子間不穩定骨折的有效手段。

人工股骨頭；不穩定型轉子間骨折；老年患者；骨質疏松

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折之一，現對其的治療主要是通過手術、內固定等，內固定常用的內置物包括動力髖螺及防旋股骨近端髓內釘系統等，但是常出現各種并發癥，效果難以達到滿意。人工股骨頭置換術術后早期可以下地行走、術后功能恢復快，能顯著提高患者生活質量高。現對我院2008年3月至2013年6月采用人工股骨頭置換術治療老年股骨轉子間骨折患者79例進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組骨折患者共79例，男性43例，女性36例，年齡75～94歲，平均87歲。按Evans-Jenson分類：ⅡA 26例，ⅡB 29例，Ⅲ 20例，Ⅳ 4例。4例合并糖尿病，14例合并心血管疾病， 6例合并慢性支氣管炎、肺氣腫；17例患者并存兩種以上疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前準備的主要是對患者的心腦肺等重要臟器進行評估，對合并有心腦肺疾病的患者，請相關科室會診合并病，控制血壓<160/90 mmHg，血糖<8 mmol/L，貧血患者血紅蛋白調整到100 g/L以上。術前常規備血800 mL，術前30 min使用抗菌藥物。螺旋CT三維重建,確切了解骨折端情況、進行骨折分型、判斷骨質疏松程度。下肢血管彩超、D-二聚體檢查,評估術后深靜脈血栓形成和肺栓塞等風險。

1.2.2 手術操作及術后處理 患者取健側臥位，采用髖關節后外側入路，充分顯露股骨近端骨折部位，注意保護大、小粗隆上的肌肉筋膜纖維附著處，在小轉子上1.0～1.5 cm處行股骨頸截骨并移去股骨頭。保留股骨大、小轉子部的骨折塊，在大、小粗隆部骨塊上鉆孔，用直徑1 mm鋼絲穿過，纏繞捆綁在股骨上端，盡可能達到解剖復位。如果骨缺損過大，可以利用股骨頭內松質骨充填骨缺損，以促進骨折愈合。將股骨頭假體柄試行與股骨頸保持15°前傾角插入股骨近端髓腔，以大粗隆為標志，假體股骨頭的中心與大粗隆頂端在同一水平線上，復位髖關節，觀察頭臼大小及相容程度，保證肢體長短適宜、活動無脫位。沖洗切口，關節腔內置負壓引流管1根，逐層縫合切口。放負壓引流管持續引流不超過48 h，術后常規應用頭孢哌酮鈉舒巴坦及利伐沙班預防感染和深靜脈栓塞，術后第1 天床上行踝關節主動屈伸，股四頭肌和臀大肌以及臀中肌等長收縮。術后第2天即可下地部分負重行走。

1.3 療效評定 術后髖關節功能采用Harris評分系統進行評定，Harris評分總分為100分。優:>90分；較好：80～89分；良：70～79分；差：<70分。

2 結果

本組所有患者手術過程均順利。手術時間53～79 min，平均62 min；出血量220～550 mL，平均280 mL。術中輸血量0～2 U，術后因隱性失血需要輸血4例，住院期間無并發癥發生。所有患者切口均I期愈合，住院時間19～26 d，平均21 d，住院期間2例患者出現下肢深靜脈血栓形成。隨訪時間6～20個月，平均15個月。無一例出現關節脫位，人工假體均無松動、下沉及斷裂。隨訪期間3例死于急性心力衰竭，3例出現患肢深靜脈血栓形成，1例在術后3個月時因摔傷致股骨近端骨折，術中未見假體松動，術中予以股骨環抱器固定。所有患者隨訪期間無脫位，無假體松動、下沉發生。

3 討論

不穩定型股骨轉子間骨折的保守治療病死率較高。保守治療老年股骨轉子間骨折1個月后病死率達31%，半年后達50%，1年后達56%[1]。治療老年股骨轉子間骨折的關鍵是降低病死率，減少髖內翻的發生率。目前，治療不穩定型股骨轉子間骨折的手術方案主要是內固定術和人工關節置換術。內固定術是指使用Gamma釘、PFN、PCCP等內固定系統對不穩定老年轉子間骨折進行加強內固定[2]。但對于合并骨質疏松的老年不穩定性轉子間骨折患者，不論是髓內固定、髓外固定都難以達到加強內固定的目的，療效并不令人滿意[3]。采用人工股骨頭置換術治療老年股骨轉子間骨折仍存在較大爭議， 部分學者認為股骨轉子間骨折有著良好的血供，內固定后骨折愈合率較高，另外人工關節置換有一定的使用期限，可能出現假體磨損、下沉、松動等并發癥[4]。老年股骨轉子間骨折的治療應以降低病死率，改善生活質量，減少護理負擔為目的，因為老年股骨轉子間骨折患者本身存在各種基礎疾病，相當一部分患者在假體使用期限前就因各種疾病失去生命。人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折的優點如下：通過假體的植入即刻獲得穩定；能提供髖關節的早期活動及部分負重；避免因長期臥床引起的尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等各種并發癥的發生；恢復髖關節功能到術前水平。雖然在骨水泥使用過程中有可能產生嚴重的生骨水泥植入綜合征[5]，但考慮到老年股骨轉子間骨折患者再次翻修的幾率極小，因此對人工假體的選擇，我院均采用骨水泥型人工股骨頭假體，且手術中并未出現嚴重并發癥。4例患者術中植人骨水泥時曾發生一過性低血壓，血壓下降30～40 mmHg，10 min后血壓恢復正常。隨訪期間無一例發生假體松動。由于人工關節置換術存在的一定的缺陷，應嚴格掌握其適應證：75歲以上的老年患者；明顯骨質疏松不穩定型股骨轉子間骨折；合并基礎性疾病，不能耐長期臥床；估計患者生存年限在10年以內。本組患者術后第1天床上行踝關節主動屈伸，股四頭肌和臀大肌及臀中肌等長收縮。術后第2天即可下地部分負重行走，大多數患者術后6周可完全負重行走。隨訪結果所有患者未見轉子處骨折移位。

雖然人工股骨頭置換術治療老年股骨轉子間骨折存在著爭議，但只要嚴格掌握適應證及手術技巧，依然是治療老年股骨轉子間不穩定骨折的有效手段之一。

[1] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanterie hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(5):899-904．

[2] 蔡建新.解剖鋼板治療老年股骨轉子間骨折52例臨床分析[J].航空航天醫學雜志,2011,23(11):1348-1349.

[3] Berry DJ.Salvage of failed hip fractures with hip replacem-ent[J].Orthopedics,2002,25(9)：949-950.

[4] 王鵬建,張超,阮狄克,等.股骨轉子間骨折的外科治療策略及療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(12):969-971.

[5] 李子恢,吳兵,王春輝,等.加長柄雙極股骨頭置換治療老年患者不穩定轉子間骨折的臨床研究[J].新疆醫科大學學報,2008,31(12):1706-1708.

(2014-11-05 收稿 2015-07-10 修回)

Treatment of femoral unstable intertrochanteric fractures in elderly with uncemented longstem bipolar prosthetic prosthesis

YanHongqi,ZhangBao,YeMeng

DepartmentofOrthopedics,theSecondPeople′sHospitalofHefei,Hefei230011,China

Objective To evaluate the effect of cemented long stell bipolar prosthetic prosthesis in the management of unstable intertrochanteric fractures in the elderly. Methods A retrospective analysis of 79 elderly cases of uncemented long-stem prosthetic replacement for unstable intertrochanteric fractures was conducted. Of the 79 elderly patients, 26 had type IIA fracture by Evans-Jenson classification, 29 had type IIB fractures, 20 had type III fractures, and 4 had type Ⅳ fractures. Results All patients were followed up for 6 to 20 months(mean 1 5 months). Three patient died due to severe respiratory failure during the follow-up period. Three patients had deep vein thrombosis. The Harris score reached 93.5%(excellent in 56 cases, good in 15 cases and fine in 5 cases). Conclusion Cemented long-stem bipolar prosthetic prosthesis replacement is effective for management of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.

Cemented long stell prosthesis;Unstable intertrochanteric fractures; Elderly patients; Osteoporosis

230011 安徽省合肥市第二人民醫院關節骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.09.022