前后聯合入路行側臥位椎弓根釘植入在脊柱外科手術中的應用可行性*

黃解元 莫雄 郭偉韜

胸腰椎爆裂性骨折是一種常見的骨折，產生原因包括外部力的方向、力的能量大小以及每個人脊柱特殊的內部結構。而胸椎和腰椎兩者之間的銜接點就是胸腰椎，由于胸椎的活動較少而腰椎的活動較多，所以稍微受到外力的撞擊就會因為胸腰椎所受的應力集中而產生傷害，造成椎體中柱向椎管內部進行移位，從而使得椎管容積縮小[1]。近年來，隨著交通車輛的日益增多和建筑業的迅速發展，進而造成嚴重胸腰椎爆裂骨折的患者也日漸增多，甚至傷及脊柱前、中、后三柱，形成不穩定的骨折，進而也會造成脊髓不同程度的損傷[2-4]。對患者以及家庭會帶了沉重的傷害以及負擔。目前對胸腰椎骨折主要的治療方式為手術，而手術方式主要有三種，其中包括通過前路進行椎管減壓進而對脊柱的穩定性進行重建，還有單純后路方式以及前后聯合入路的手術方式。所以，選取一個有效而適合的治療方法對患者的治療包括減少并發癥的發生，有著重要而深刻的意義。本文選取了2013年8月-2014年12月本院收治的30例嚴重胸腰椎爆裂骨折患者，對患者進行前后入路的手術方式，均采用側臥位，即先進行后路的椎板減壓，用椎弓根釘內固定使后路撐開進而恢復脊柱的序列，然后保持同一體位，進而同時在前路進行椎體次全切、椎管減壓以及植骨的融合，使得三柱得到固定。并且對這種手術方式在臨床上的治療效果以及應用可行性進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月-2014年12月經本院確診的30例嚴重胸腰椎爆裂骨折患者為研究對象，男17例，女13例；年齡22~57歲，平均（34.5±2.3）歲，其中因交通事故所致13例，因高處不慎墜落所致14例，砸傷或其他原因所致3例。骨折部位分別為：L114例，L27例，T111例，T128例；術前對患者進行神經功能分級，分級標準為美國脊髓損傷協會（ASIA）制定實施的標準，分級結果A級4例，B級12例，C級10例，D級4例；另外根據Denis三柱理論對骨折情況進行了分型，其中D型19例，E型11例；對患者進行影像學檢查顯示椎管占位平均（48.15±5.21）%，Cobb角平均（34.3±2.8）°；手術時間安排在受傷后的4~10 d，平均（5±1.2）d。所有患者均無其他并發癥，而且均經患者本人或者家屬的同意才進入本次研究。

1.2 方法 術前對患者進行常規檢查未發現手術禁忌證，對患者進行多排螺旋CT掃描以及三維重建，測量出患者受傷部位的上節段與下節段椎弓根直徑長度以及進針需要的角度和氣管插管的位置。然后根據患者的具體情況進行不同程度的全身麻醉后，使患者采取側臥位的體位方式，與手術臺呈90°，在患者的胸廓前后、恥骨前以及臀后墊沙墊。首先進行后路手術，讓手術臺前傾30°，或者將患者身體動作輕柔的向前傾，使其身體的冠狀面與患者水平面呈45°。盡量使椎管占位率較高的一側在上方，進行常規的消毒之后，取身體的后方正中間進行切口，進而使雙側的椎板以及關節突至橫突暴露出來，將其副突根部咬除，作為定位克氏針的臨床入針點。此過程中需注意克氏針的打入角度，包括其內傾角度及頭尾側角度。內傾角度是手術克氏針與身體矢狀面所成的角度，在側臥位的前提下，內傾角度根據機體棘突的位置進行判斷，頭尾側角度需根據影像學X線側片所得出的每個椎體的傾斜角度進行判斷得出，從而使得克氏針身體矢狀面的植入角度適宜。在應用C型X線機透視取得滿意位置后，拔除克氏針，應用手椎從而錐出釘道，其在骨中的鉆入手感非常重要。根據手術前測量所確定的椎弓根直徑長度以及椎弓根螺釘進針位置選取合適長度的椎弓根螺釘進行植入過程，切除骨折部位塌陷的椎板以及骨折或脫位的關節突關節后進而進行后路的椎板減壓，用椎弓根釘內固定使后路撐開進而恢復脊柱的序列并進行臨時的固定[5]。在植入椎弓根螺釘過程中，在連接上連接棒時，輕度擰緊或者暫時不擰緊，并進行推板減壓，最后用紗布填塞傷口。保持同一體位進行前路手術，在此之前將手術床向后傾30°或者輕輕將患者向后推，使得患者的身體冠狀面與床水平面呈45°，之后進行包括椎體次全切、椎管減壓以及植骨的融合的手術。采用從胸膜外腹膜后入路，從而完成椎體次的全切除，達到充分減壓的目的，最終使椎體前緣保留，然后將臨近椎間盤切除，迅速處理軟骨終板然后把植骨床準備好，隨后測量并選擇大小合適的鈦網進行填充自體松質骨的步驟，隨后一起植入切除椎體后留下的缺損區域，對植入后的鈦網位置進行調整直到滿意之后[6]，適當給予加壓，根據C型臂透視證實植入的鈦網位置準確之后，對傷口進行沖洗然后進行傷口縫合，在手術后24~48 h拔出引流管，住院恢復2周后患者可以在支具保護下進行骨折部位的功能鍛煉，然后對患者進行定期隨訪，時間為12~24個月，每次隨訪都對患者進行相關指標的檢查并且記錄下來。

1.3 觀察指標以及評價標準 觀察患者手術前與術后隨訪神經功能ASIA的分級評分變化情況。觀察患者手術前后Cobb角的變化以及椎管容積占位率的變化情況。比較手術前后傷椎前緣高度的變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

30例患者全部順利完成手術，術中出血量1000~1900 mL，平 均（1450±210）mL； 手 術 時 間 170~290 min， 平 均（170±80）min；術后隨訪12~24個月，平均（12±1.5）個月。

2.1 患者手術前后神經功能ASIA分級變化情況 手術前A級4例，B級12例，C級10例，D級4例，無E級患者；術后最后一次隨訪A級1例，B級3例，C級8例，D級14例，E級4例，只有1例在手術前ASIA分級為A級的患者神經功能沒有恢復，其余29例患者神經功能都恢復了1~2級。其中5例患者出現了神經功能感覺減退的現象，但是對患者給予營養神經治療之后得以恢復,見表1。

表1 患者手術前后神經功能ASIA分級情況 例

2.2 患者手術前后Cobb角的變化以及椎管容積占位率的變化情況 手術前Cobb角為（34.3±2.8）°，手術后降為（3.4±1.1）°，最后一次隨訪為（4.5±0.8）°；手術前椎管容積占位率為（48.15±5.21）%，手術后降為（3.42±1.87）%，最后一次隨訪上升為（4.13±1.22）%，手術前后比較差異均具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 患者術前術后Cobb角和椎管容積占位率變化情況

2.3 患者手術前后傷椎前緣高度的變化情況 手術前傷椎前緣高度為（56.16±11.67）%，手術后上升為（93.05±2.87）%，手術前后傷椎前緣高度比較差異有統計學意義（P<0.05）。最后一次隨訪傷椎前緣高度為（90.59±1.32）%，手術后傷椎前緣高度明顯升高，但是在最后一次隨訪的檢查中傷椎前緣高度有所下降。

3 討論

近年來，隨著交通車輛的日益增多和建筑業的迅速發展，使得嚴重胸腰椎爆裂骨折的患者也日漸增多，甚至傷及脊柱前、中、后三柱，形成不穩定的骨折傷害，進而造成脊髓不同程度的損傷[7-9]。對患者以及家庭帶來了沉重的傷害以及負擔。目前對胸腰椎骨折主要的治療方式為手術，而手術方式主要有三種[10]，其中包括通過前路進行椎管減壓進而對脊柱的穩定性進行重建，還有單純后路方式以及前后聯合入路的手術方式。所以，選取一個有效而適合的治療方法對患者的治療包括減少并發癥的發生，有著重要而深刻的意義。采用手術治療胸腰椎爆裂骨折目的是使脊柱力線恢復和對脊柱的穩定性的重建[11]，并且還包括使神經功能得到恢復。而目前后聯合入路的手術方式被認為對于椎管減壓、骨折復位以及脊柱的穩定性重建方面是療效最佳的手術方式[12]。

椎弓根植入術具有較為可靠的臨床治療效果，已在臨床中具有較廣泛的應用。一般情況下患者采取俯臥位進行椎弓根螺釘的植入，由于俯臥位更易于暴露及判定入釘點及入釘角度，且操作簡便。但對于臨床中胸腰椎腫瘤及胸腰椎爆裂性骨折的患者，由于需要在手術過程中進行椎體的全切，需要進行前后路的聯合手術，而常規的俯臥位椎弓根螺釘植入方法便不再適用。如果在手術Ⅰ期采取前后路聯合的方法，往往先俯臥位植入椎弓根螺釘并進行固定，之后關閉其后側傷口，后改為仰臥位重新消毒后進行前路手術，此種方法往往導致手術操作繁瑣且時間延長，并大大增加了感染的幾率，且易造成術者的術中過度疲勞及注意力不集中等。倘若分兩次進行前后路聯合手術，先在Ⅰ期進行俯臥位的椎弓根固定，1周時間后再進行期的Ⅱ期的仰臥位前路手術，此方法則會使患者在短期內進行兩次手術，承受兩次創傷，且延長了其住院時間，增加了患者家庭經濟負擔。

本文筆者旨在研究前后聯合入路行側臥位椎弓根釘植入在脊柱外科手術中的臨床應用效果以及可行性，就這種手術方式在臨床上的療效以及應用可行性進行了詳細性探討，選取了2013年8月-2014年12月期間本院收治的30例嚴重胸腰椎爆裂骨折患者，對患者進行前后入路的手術方式，均采用側臥位的體位，即先進行后路的椎板減壓，用椎弓根釘內固定使后路撐開進而恢復脊柱的序列，然后保持同一體位，進而同時在前路進行椎體次全切、椎管減壓以及植骨的融合，使得三柱得到固定。術后對患者進行定期隨訪，時間為12~24個月，平均（12±1.5）個月。術前患者椎管容積占位率平均為（48.15±5.21）%，Cobb角平均（34.3±2.8）°，傷椎前緣高度（56.16±11.67）%，術后以及最后一次隨訪各項指標都恢復達到滿意的效果，椎管內占位骨塊基本全部切除，Cobb角平均恢復（3.4±1.1）°，而傷椎前緣高度雖然在手術后立即升高為（93.05±2.87）%，但在最后一次隨訪時降至（90.59±1.32）%；另外在ASIA分級變化情況方面，只有1例在手術前ASIA分級為A級的患者神經功能沒有恢復，其余29例患者的神經功能都恢復了1~2級。該結果與相關文獻[13]報道結果相近。表明側臥位前后聯合入路這種手術方式可以發揮前路和后路的各自優勢，從而可以達到有效復位、徹底減壓、穩定融合以及三柱固定的優點[14]，不僅可以顯著降低嚴重胸腰椎爆裂骨折患者在影像學上的Cobb角及椎管容積占位率，還可以增加傷椎前緣高度，而且采用同一體位也可以縮短手術的時間，減少并發癥的發生。本研究也有力地說明了前后聯合入路行側臥位椎弓根釘植入在治療嚴重胸腰椎爆裂骨折方面可以獲得較滿意的效果，值得在臨床脊柱外科手術得到推廣。

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