改良陰式子宮切除術臨床研究*

楊曉芳

在育齡期的婦女中，子宮良性肌瘤屬于女性生殖器婦科疾病的常見及多發病，隨著年齡的增長，其發生率也呈上升趨勢[1]。子宮全切術是一種比較大的婦科手術，以前采用的方式多為經腹式手術，只有一部分合并子宮脫垂患者采用陰式子宮切除術（TvH）[2]。但近年來，隨著生活水平的提高，廣大婦女對生活質量的要求也提高了，特別是最近15年以來，隨著醫生對陰式子宮切除術手術技巧掌握的嫻熟與完備，以及大家對微創手術的了解及認識，陰式子宮切除術漸漸被廣大臨床手術醫生采用。因為陰式子宮切除手術是通過女性陰道自然的通道進行相應的手術操作，具有手術時間較短、出血量少，對腹腔的影響小，腹部沒有手術傷口，體表沒有瘢痕，體力恢復快，費用少等優點，在身體各方面的條件相差不大的情況下，若具備實施陰式手術的條件，應盡量采取陰式子宮切除手術[3]。本院采用改良陰式子宮切除術，簡便了手術操作步驟，取得了良好成效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2013年10月在本院住院治療的非脫垂性子宮病變患者40例。其中子宮肌瘤26例，子宮腺肌病12例，功能性子宮出血2例。隨機分為兩組，每組各20例。觀察組采用改良陰式子宮切除術，同期對照組采用開腹子宮切除術。符合功能失調性子宮出血、子宮腺肌病、子宮肌瘤，合并陰道前、后壁膨出，陳舊性會陰Ⅱ度裂傷等子宮良性病變的手術指征[4]。術前進行常規宮頸細胞學凃片檢查，必要時采用陰道鏡下活檢除外宮頸惡性病變，嚴格檢查排除生殖道惡性腫瘤；兩組患者子宮增大均≤12周，子宮活動度好，無明顯粘連，無明顯附件腫塊。兩組患者的平均年齡、體重、孕次等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前進行常規查體，做B超和宮頸液基細胞學的診刮術檢查排除子宮惡性病變。術前3 d進行沖洗清潔陰道，并口服相應的藥物進行腸道準備，手術前晚及術前4 h清潔灌腸。

1.2.2 麻醉方法 采用硬外麻結合腰麻，觀察組取膀胱截石位。

1.2.3 改良陰式切除（TVA）方式 在成功麻醉后取膀胱截石位，采用常規方式鋪墊消毒巾，將兩側的小陰唇用4-0絲線固定在大陰唇外側皮膚上，裸露出陰道口，并用紗墊將肛門進行遮蓋處理。導尿后在可視狀態下使用雙爪鉗將宮頸前后唇、左右旋轉宮頸，分辨出直腸、膀胱與宮頸交界的皺襞。于膀胱溝下方0.3~0.5 cm處環切，深度為陰道壁宮頸附著處的黏膜，深達宮勁筋膜層，為減少出血可在宮頸兩旁注入生理鹽水（1000 mL生理鹽水加入腎上腺素0.5 mg，若患者合并高血壓的則將腎上腺素改用縮宮素即100 mL生理鹽水加入縮宮素20 μL即10 mL）。環切位置為前壁距宮頸外口約1.8 cm，宮頸兩側距宮頸外口約2.0 cm，后壁距宮頸外口約2.5 cm（根據病患的身體情況可以自行微調一定的距離），這樣切口較寬大，利于下一步的操作。鈍銳性分離膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙；運用彎組織剪的尖端部緊貼宮頸的筋膜由下向上推進，撐開，經過1~2次的分離，就可以將宮頸前后間隙的達腹膜反折，撕開穹隆，進入腹腔。將鉗夾宮頸的雙爪鉗向上提，使分離部位推移到陰道的后壁處，即直腸凹處，剪開懸浮的腹膜，采用拉鉤來對直腸進行保護。向反側牽拉宮頸，快速剪斷宮骶韌帶和主韌帶宮頸下部，不用進行縫扎。用紗布適當用力輕推，使宮骶韌帶和主韌帶及筋膜組織從子宮頸下部位沿子宮頸側壁的血管表面滑走，露出子宮動脈的下行支和主干，并使其遠離輸尿管，避免損傷。對子宮動脈和靜脈主干先用鉗夾夾住，再用7-0絲線進行縫扎，切斷后再一次進行加固縫扎。鉗切子宮動脈時還需要對牽拉在子宮動脈主干下方的宮旁組織同時鉗切。打開膀胱和直腸的反折腹膜。由于此時子宮動脈主干已切斷縫扎，整個過程將不會出血，子宮也就會緩緩下降，再進行切除。手術中若有子宮過大情況時，沒辦法依照常規方法進行子宮切除或取出時，可以在宮頸處對子宮進行對半切術；若是有瘤體的情況影響到了子宮的下降，可先對肌瘤進行挖出處理，當子宮的體積縮小后再一并牽出[5-6]。采用固定韌帶用的鉤形鉗對卵巢中固有韌帶和輸卵管以及圓韌帶進行一起鉗夾、切斷組織及用7-0絲線進行殘端雙重縫扎處理。認真檢查在腹膜與陰道黏膜之間止血狀況，沒問題后對斷端縫合處理。運用4-0絲線對盆腔的腹膜以中線為起始端向兩頂端做兩個半荷包狀縫合；用1-0強拉力線對陰道黏膜進行褥式縫合。對兩側的子宮圓韌帶組織進行縫合處理時，應當縫合在陰道兩側頂端的前后壁上，橡皮引流管也在收緊打結前放置，用來進行常規引流。術后將陰道中填塞碘伏紗布，術后觀察引流管及尿管的流量，當引流量<30 mL/24 h可以取出引流管，留置尿管24 h。

經腹式全子宮切除（TAH）方式：常規消毒腹部，取下腹正中縱切口約10 cm，逐層切開進入腹腔，依次鉗夾、切斷、縫扎雙側圓韌帶，卵巢固有韌帶（切除附件的卵巢骨盆漏斗韌帶），子宮主動脈，主骶韌帶，沿穹隆環切，取出子宮，可吸收線連續縫合斷端，清理腹腔后逐層縫合關腹[7]。1.2.4 術后處理 術后對生命體征、陰道出血情況、引流管及尿管進行嚴密觀察病情，并結合抗感染、鎮痛等藥物進行治療。手術后6~8 h后可以進食，陰道內紗布和導尿管在12 h后進行取出和拔除處理，過后引流液量少于100 mL，持續24 h沒有增加，即可對引流管取出處理。

1.3 觀察標準 觀察兩組平均手術中出血量、手術時間、肛門排氣、術后疼痛、切口愈合情況、術后住院天數，術后病率。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件來進行分析處理，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

40例子宮切除手術都成功，均沒有發生鄰近臟器損傷，出院時進行B超檢查，盆腔內無發現混合光團。術后1個月隨訪，兩組均無下腹墜痛，觀察組的陰道殘端愈合良好，切口部位沒有感染，盆腔檢查沒有異常。對照組有3例患者腹部切口處有未完全吸收好的絲線頭，對殘端進行清除處理后愈合良好。術后3個月后進行復診，兩組盆腔都沒有炎性包塊和血腫，性生活質量也不存在明顯差異。

2.1 兩組患者的手術中出血量、手術時間比較 觀察組的術中出血量為（97.45±53.26）mL、手術時間為（45.32±15.22）min，比對照組的（134.24±45.27）mL陰道出血量少、手術時間（61.33±18.71）min短，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者手術后情況比較 觀察組的肛門排氣時間及住院時間比對照組都要短，術后病率及術后疼痛例數也少，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術后情況比較

2.3 兩組術后并發癥的比較 兩組術后的并發癥主要有：術后感染、傷口部愈合不良、陰道長息肉、血栓栓塞等，兩組雖然在陰道長息肉、血栓栓塞的發生率方面相比較差異無統計學意義（P>0.05）；但觀察組術后的感染率、傷口部愈合不良等低于對照組，而且觀察組術后并發癥總發生率也顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 手術適應證與禁忌證 適用于改良陰式子宮切除術的子宮切除適應證：功血癥、子宮肌瘤、子宮腺肌病（瘤）、宮頸病變等，子宮增大在12周以下，子宮的活動性好，沒有粘連盆腔或者粘連較為不嚴重，需要排除惡性腫瘤，沒有下腹部較大手術歷史（女扎和闌尾炎等例外）；不存在陰道顯著狹窄的癥狀，但不排除沒有經過陰道進行分娩者、患有糖尿病、高血壓、肥胖等；利于實施手術的情況有陰道較寬松，子宮的活動性好，可實行牽拉出子宮的試驗，無麻醉狀態下均可將宮頸牽至陰道外口處者，實施手術也比較容易[8]。禁忌證：子宮的大小超過12周以上（根據手術者的經驗可作為相對參考禁忌）；生殖道存在惡性腫瘤；盆腔內有子宮內膜異位癥；有慢性盆腔炎或者盆腔內存在較為廣泛粘連和子宮固定；陰道的形狀不正常，即畸形者。

表2 兩組術后并發癥的情況比較

3.2 手術特點以及應用價值 改良陰式子宮切除術手術（TVA）不同于傳統陰式子宮切除手術，它只需要對膀胱與宮頸的間隙進行分離，再經由前腹膜切口處來實施翻轉子宮處理，切除子宮同腹式切除術的順序相同，是“順行式”切除[9]。從上述觀察組與對照組的對比結果可總結以下幾點手術的優點：（1）用雙爪鉗夾向左右旋轉宮頸的前后唇，在直視情況下更能方便精準的找到宮頸中陰道黏膜的分界線。以此作為分離起點處，可以更利于膀胱與直腸的推開，將其推至前后腹膜反折處。對于分離子宮前后腹膜的間隙時通過利用彎曲組織鉗尖端緊貼宮頸筋膜向上推進，撐開，使其分離更加簡便、快速，并且解剖層次更分明，熟練基本操作可成為減少手術中出血的關鍵。因開腹式手術，腹部縱切口有10 cm長，再逐層切斷、縫扎，其出血量相對改良陰式手術要多。出血量多少，對病患的體力恢復有一定的影響。（2）將子宮主骶韌帶直接進行切斷、分離，不用再縫扎，大大簡單化了手術的操作步驟。而且還能夠使其組織得到充分的伸展，拓寬了手術的可見視度。在可視和簡化手術步驟的情況下，大大縮短了手術時間。因開腹式手術，需要對切斷的各種韌帶及組織進行縫扎處理，所以手術時間相對比較長。（3）要將子宮主韌帶切斷部、子宮膀胱韌帶以及宮旁組織盡量靠上推進處理，這樣膀胱就靠子宮較遠，其輸尿管也就遠離了子宮動脈，此時子宮動脈主干充分露在手術視野中，更利于使用鉗夾、切斷、縫扎子宮血管的操作，大大提高了手術操作的安全性。因開腹式手術，切斷，縫扎所使用的鉗夾多也會不同程度的影響了手術的視野。（4）對圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶從以前的多次鉗夾改為在直視情況下一次鉗夾、切斷處理。節省了手術時間，并減少了手術縫線的使用，異物等，術后吸收熱也減少。改良陰式子宮切除手術因減少了手術縫線，較大程度地緩解了因傳統腹式子宮切除手術的后期縫線吸收不良引起出血，血腫及術后感染等相應的并發癥[10]。

3.3 手術要點 對于分離膀胱與宮頸間隙一定要正確，仔細認真找尋白色帶滑動感的腹膜反折處，精準的打開反折腹膜。為了更便于找準腹膜反折，對于宮頸陰道部位的黏膜切開位置和深度要掌控好，切口處應在膀胱與宮頸溝下0.4 cm左右（根據患者的身體情況可以自行微調一定的距離），由淺到深，切開陰道黏膜全層至宮頸前筋膜，分清層次，分辨正確的指感光滑易分離。掌握好陰式手術指征對于子宮從前腹膜切口翻出較容易。最后，手術成功對于麻醉效果也有相應的關系，采取全麻效果要好，陰道比較松弛，手術順利[11]。

3.4 注意事項 （1）手術指征要嚴格掌握好，排除惡性病變：對于婦科惡性腫瘤、盆腔粘連較廣且嚴重、程度較大的子宮肌瘤、位置相對比較低的宮頸肌瘤，闊韌帶的肌瘤及陰道明顯狹窄等不適宜進行陰式子宮切除術。所以手術前應認真仔細做好相應的輔助檢查，充分評估手術適應證，確保患者手術順利完成。（2）對前后腹膜的打開，可根據實際情況處理。若粘連在直腸窩處時，可先將膀胱處的腹膜反折打開，再將子宮從前穹隆翻出，若翻出來較為困難，嚴禁用力拉拽，當確實無法翻出時，可對盆腔再一次采取腹腔鏡檢查確認有無嚴重粘連后，對子宮進行肌瘤取出或子宮切碎取出術，其實只要掌握好陰式手術指征，對于翻轉子宮相對比較容易[12-13]。在銳性分離之后，再將其直腸窩腹膜打開，反之也一樣。（3）手術中最為常見的并發癥是對膀胱及直腸的損傷，主要是進入腹腔時造成的，所以在手術中認清宮頸直腸反折線至關重要（位于宮頸陰道和后穹隆之間的宮頸直腸分界顏色改變處）是避免直腸損傷的關鍵。剪切進入腹腔應選擇在上推開宮頸直腸間隙的兩者之間相對較為安全。（4）若有盆腔粘連，可根據子宮活動度的檢查等方法來判斷粘連程度，應選擇先從粘連較輕微的一側實行手術切除，待手術視野較廣后再實行另一側手術，可以減少手術后的并發癥。

綜上所述，改良陰式子宮切除手術是利用人體的天然孔穴-陰道來進行手術與傳統經腹子宮切除手術比較，節省了手術時間，減少了手術的出血量，手術將兩側陰道頂端和圓韌帶縫合在一起，有向上提拉陰道的作用，可以做到預防陰道壁的脫垂。經陰道的改良陰式子宮切除病變手術既符合微創外科的理念，又因腹壁沒有切口，對盆腔內器官影響少，避免了腹式子宮切除時手進入盆腔內所引起的相應并發癥[14]。改良陰式子宮切除術（TVA），改善了傳統術式的技術困難，既簡化了手術操作、讓手術更快速，節省了手術時間，又大大減少了手術中出血量、提高了手術安全性。因拓寬了手術視野，也一定程度地擴大了手術的適應證、減少了對腹腔的干擾、減輕了病患的痛苦，手術后起床活動、排氣早，進食早，體力恢復也快，用藥少，術后病率低，因為腹部沒有傷口，體表沒有瘢痕，對患者的心理影響也較小，節省了住院時間，節約了住院費用等諸多優點。總之，在提高婦女生活質量，提倡微創技術的今天。無論是在微創還是在經濟的角度，無需昂貴的設備，只要求術者必須熟悉盆腔中陰道術區的各器官解剖關系，具備嫻熟陰道手術操作技巧，改良的陰式子宮切除術值得在各級醫院臨床推廣應用[15-16]。

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