LC+LCBD與傳統開腹取石術在治療老年膽道結石合并感染中的療效對比分析

周衛忠 梁元 覃華強 伍迎文 鄒國源 林堅青 嚴小玲

膽道結石與人體出現的各種感染密切相關，是臨床上十分常見的膽道系統性疾病，其包含了膽總管結石及膽囊結石[1-2]。膽道感染是指膽道內有細菌感染存在，報道顯示膽道結石患者有80%~90%合并感染[3]。臨床上對膽道結石合并膽道感染患者多以手術治療為主，但由于老年人身體功能退化明顯，常合并有多種急慢性疾病，入院后往往并不具備良好的手術時機，常轉為內科保守治療，待符合外科手術指征、能夠耐受手術后，才進行腹腔鏡膽囊切除加/或膽總管切開探查取石術，或行傳統的開腹取石術。本文回顧性分析了本院分別采用腹腔鏡膽囊切除術（LC）+腹腔鏡下膽總管切開探查術（LCBD）及傳統的開腹取石術治療老年膽道結石合并感染的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該項研究為回顧性分析。將本院2008年6月-2014年6月收治的120例膽道結石合并膽道感染的老年患者作為研究對象，按照手術方式分為腹腔鏡組（72例）及傳統組（48例），腹腔鏡組患者中男45例，女27例，年齡61~77歲，平均（64.1±7.4）歲，膽總管結石數目1~7個，平均（3.4±1.8）個，膽總管結石直徑12~25 mm，平均（18.6±4.3）mm，合并膽囊結石53例，術前膽紅素水平（39.8±6.7）μmol/L，膽道感染情況：急性重癥感染13例，先兆型急性重癥感染17例，輕癥膽道感染42例；開腹組患者中男18例，女30例，年齡62~81歲，平均（65.0±8.2）歲，膽總管結石數目1~8個，平均（3.6±1.9）個，膽總管結石直徑15~21 mm，平均（18.2±4.7）mm，合并膽囊結石36例，術前膽紅素水平（39.5±6.9）μmol/L，膽道感染情況：急性重癥感染8例，先兆型急性重癥感染11例，輕癥膽道感染29例。兩組患者年齡、性別、結石數目、膽總管直徑、合并膽囊結石數目、術前膽紅素水平、膽道感染情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）所有患者均為老年患者，年齡>60歲；（2）所有膽道結石患者均合并有膽道感染癥狀和體征；（3）膽總管直徑≥10 mm；排除標準：（1）年齡≤60歲；（2）未合并膽道感染；（3）膽總管直徑<6 mm；（4）合并有嚴重的心、腦、肺臟器官病變。

1.3 老年人膽道感染的診斷標準 采用中華醫學會外科分會中關于膽道結石合并膽道感染的診斷標準，具體分型如下（1）急性重癥感染：確診為膽囊炎穿孔或急性重癥膽管炎；（2）先兆性急性重型膽道感染：其一為先兆性膽囊炎穿孔，另一為先兆性重癥膽管炎；（3）輕癥膽道感染：診斷為上述兩型外的膽道感染，包含有慢性膽囊炎，急性結石性膽囊炎及輕癥膽管炎[4]。

1.3 手術方法

1.3.1 常規治療 膽囊穿孔患者立即行急診手術治療，術中盡可能解除膽道梗阻，保持引流通暢，盡可能的緩解膽道壓力，不一次性清除結石或病變膽囊切除，待病情穩定后行二期手術，對于易穿孔的急性非結石性膽囊炎，經內科保守治療好轉后，再行手術治療，對于輕癥膽道感染、先兆性急性重型膽道感染患者，先保守治療，待病情穩定后行手術治療，若保守治療24 h，病情無明顯好轉，立即進行手術治療。

1.3.2 腹腔鏡組 采用腹腔鏡下膽囊切除術（LC）加膽總管切開探查取石術（LCBD）。所有患者均采用氣管插管麻醉，取仰臥頭高足低位，采用四孔法操作。于劍突下3 cm處置入Trocar，穿刺孔位置偏向右側，盡可能位于膽總管正前方。常規解剖Calot三角，游離膽囊管前壁約1/2周，后常規探查輕擴膽囊管，常規縫合牽引提供膽道鏡支撐，由膽囊管切開處縫合1針，后進行牽引，牽引線由肋弓下Trocar引出，同時將Trocar深入腹腔，緊貼于膽囊管的開口處，完善腹壁至膽囊開口的縱向支撐，采用膽道鏡經由膽囊管膽總管探查取石，獲得滿意效果后插入膽道鏡或輸尿管鏡（硬鏡）同時完成膽總管探查及取石術，遇到較大結石、嵌頓結石及取石困難時，常規采用球囊管擴張膽總管，在膽道鏡或輸尿管鏡輔助下，利用超聲波彈道碎石系統（EMS）進行碎石取石，探查及取石完畢后，再行腹腔鏡下膽囊切除術，確定無結石殘留后，留置T管于膽總管內作術后膽汁引流，腹腔鏡下用3-0可吸收縫線，間斷縫合切開的膽總管壁，檢查無膽汁外漏后，局部術野置一膠管引流條作術后引流，預防術后膽漏，常規閉合腹部穿刺孔。

1.3.3 開腹組 采用傳統開腹取石術。手術體位及麻醉方法同腹腔鏡組，沿右上腹肋緣下兩橫指作一約60~150 mm的手術切口，逐層切開，進入腹腔，肝臟拉鉤提拉右肋弓，充分顯露手術視野，手術者牽拉膽囊底部及壺腹部，常規分離膽囊三角，1號絲線雙線結扎膽囊動脈，4號絲線縫扎、切斷膽囊管，防止膽囊結石進入膽總管內，順行或逆行分離膽囊，將膽囊從膽囊床上完整剝離、取出。沿著膽囊管殘端，查找膽總管，穿刺抽吸確定為膽總管后，于膽囊管與膽總管交匯處無血管區切開膽總管，長約15~25 mm，先用開腹用的取石鉗盲探取石，盡可能的取凈，余下不能取出的結石，經置入的膽道鏡，采用沖洗、推壓、或籃網、取石鉗的方式將結石取凈，必要時還可以經碎石的方式取石。沖洗和探查膽總管下段，直到發現膽總管開口通暢為止。膽總管內留置T管，3-0可吸收縫線縫合膽總管，T管由腹壁引出體外作術后膽汁引流。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后鎮痛藥使用例數、術后下地活動時間、術后胃腸功能恢復時間、術后ICU住院天數及術后總住院天數；（2）比較兩組患者術后并發癥（術后出血、術后感染、術后膽漏、術后結石殘留率）情況。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS 17.0統計學軟件，計數資料采用百分率表示，比較采用 字2檢驗，計量資料符合正態分布采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后相關指標比較 腹腔鏡組患者手術時間顯著長于開腹組（P<0.001）；腹腔鏡組患者的術中失血量、術后鎮痛藥使用例數、術后下地活動時間、術后胃腸功能恢復時間、術后ICU住院天數、術后住院時間均顯著低于傳統組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術及術后相關指標比較

2.2 兩組術后并發癥比較 兩組患者的術后出血、術后膽漏及術后結石殘留發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；腹腔鏡組患者術后感染率顯著低于傳統組（P<0.05），見表2。

3 討論

膽道結石是引發膽道感染的最為常見原因，國外的一項研究發現，由于結石引發的急性膽管炎比例高達48%，超過90%以上的膽道感染是由于膽道阻塞程度增加，膽道內壓增高，膽道結石嵌頓，膽管擴張，血供減少，組織壞死，細菌在膽汁中繁殖所引發的[5]。另外，經內鏡逆行胰膽管造影及其他手術引發的膽總管擴張、膽管炎亦可引發膽道梗阻形成[6-7]。老年膽道結石合并膽道感染的患者具有以下特點：（1）病情變化快：老年患者由于機體免疫功能較差，合并多種基礎性疾病，膽道感染發病隱匿，起病急驟，進展十分迅速、兇險，短期內可出現嚴重的病情變化，且由于早期無特異性癥狀，易形成先兆性急性重型膽道感染或急性重癥感染。（2）誤診及漏診率高：老年人的基礎疾病、膽道感染無特異性癥狀，即使存在急性重癥感染亦無明顯的體征，容易引發臨床的漏診及誤診。（3）危險度高：老年患者由于Oddi括約肌松弛，細菌感染后易逆行進入膽道，膽道凈化能力下降，易引發逆行性膽道感染，且細菌還可由毛細血管及淋巴系統進入全身循環，引發嚴重的膿毒血癥，出現感染性休克甚至多器官功能衰竭（MODS）。（4）手術時機把控難：報道顯示我國老年人多數伴有一種或多種慢性基礎疾病[8-9]。基礎疾病一定程度上增加了手術的危險度，部分患者明確診斷入院后，并不具備手術時機，需要先通過內科的保守性治療，控制感染癥狀、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂等，待病情穩定、機體機能明顯改善、符合相關手術指征、無手術禁忌證后，才進行手術治療。

表2 兩組患者的術后并發癥情況比較 例（%）

本研究中首先按照老年膽道結石合并感染的分型標準，明確感染的臨床分型診斷，并依據此作為治療策略及手術時機的把控。對于膽囊穿孔患者立即行急診手術治療，對于易穿孔的急性非結石性膽囊炎，經內科保守治療好轉后，再行手術治療。若經內科保守治療24 h內無好轉或惡化的患者應果斷采用手術治療，最大限度地減少膽道感染的病死率。本研究回顧性分析了本院分別采用LC+LCBD手術及傳統的開腹取石術治療老年膽道結石合并感染患者后發現，腹腔鏡組患者術后手術時間顯著長于開腹組（P<0.001）；腹腔鏡組患者的術中失血量、術后鎮痛藥使用量、術后下地活動時間、術后胃腸功能恢復時間、術后ICU住院天數、術后住院時間均顯著低于開腹組（P<0.05），表明腹腔鏡下膽總管切開探查取石術治療老年膽道結石合并感染患者，具有術中出血少、術后恢復快、疼痛輕、住院時間短等優勢。本研究中腹腔鏡組患者的手術時間要顯著長于開腹組，這與腹腔鏡手術的腹腔鏡設備操作孔建立、CO2氣腹建立、術中手術視野相對狹窄、術野難暴露、以及微創手術操作技巧是否純熟有關。LCBD手術與傳統的開腹手術比較，采用四孔法建立腹腔鏡操作孔，手術創傷相對較小，出血量相對要低，開腹手術于右上腹作一10~15 cm切口，組織創傷較大，出血量相對更高。另外腹腔鏡手術組患者腹內各臟器不如開腹手術暴露，有效地減少了手套、紗布、外界空氣及手術器械的刺激，因而有更快的術后胃腸道功能恢復[10-12]。傳統的開腹取石術，由于需在右上腹部作一長約10~15 cm的切口，手術創傷相對較大，術后患者疼痛較為明顯，術后患者由于疼痛，一方面增加了疼痛藥物使用比例，另外還延長了下地活動時間，因而術后恢復相對緩慢。

本研究還發現腹腔鏡組患者術后的術后出血、術后膽漏及術后結石殘留發生率與開腹組比較無統計學差異（P>0.05）；腹腔鏡組患者術后感染率顯著低于開腹組（P<0.05）。提示LCBD手術可有效減少術后感染發生率，且不增加術后出血、結石殘留及術后膽漏等并發癥發生率。術后結石殘留率是衡量取石方法效果的金標準，結石殘留率越低，表明術中取石越干凈、徹底，取石效果好。對于老年膽道結石合并感染的患者而言，由于病情變化快、手術時機把控不易，手術操作者經驗要求高，腹腔鏡術后結石殘留發生率相對開腹取石術，有較明顯提升，報道顯示急性重癥感染腹腔鏡取石后結石殘留率為25%~33.3%，先兆性急性重型膽道感染患者的結石殘留率為20%左右，而輕癥膽道感染的患者結石殘留率為5%左右[13-14]。因而對膽道結石合并感染的老年患者手術醫師應保持較高警惕，通過術前B超、肝膽系統CT檢查，詳細了解膽道結石分布、膽道病變情況、嚴格掌握LCBD手術的禁忌證，采用多種手段取凈結石、合理藥物控制膽道感染十分重要。

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