腹腔鏡下遠端胃癌根治術38例臨床分析

馮疆勉 謝偉 梁文杰

我國是胃癌大國，流行病學調查顯示發生率約為33.14/10萬[1]。胃癌好發于胃竇部[2]。根治性手術切除仍然是胃癌患者獲得治愈的唯一途徑。近年來腹腔鏡胃癌手術得到了不斷的發展和完善，但鏡下解剖的復雜性及有別于傳統開腹手術的視野和操作使手術難度增大，加上人們對腹腔鏡手術能否達到與開腹手術相同的根治效果存有疑慮，也制約了腹腔鏡胃癌手術的開展[3-4]。本院2011年12月-2013年12月期間為38例胃竇癌患者施行腹腔鏡下遠端胃癌根治術（Laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG）。對該術式的可行性和價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年12月-2013年12月收治的76例胃竇癌患者，術前均經胃鏡檢查明確潰瘍或腫物位置在胃竇部，胃鏡取檢：52例為腺癌，8例為印戒細胞癌，11例重度不典型增生，5例慢性潰瘍。隨機分為兩組，研究組38例行腹腔鏡下遠端胃癌根治術；對照組38例采用傳統開腹胃癌根治術。兩組患者在年齡、性別、病理分期等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 入選標準 本研究經院倫理委員會批準，患者家屬知情同意并在手術同意書上簽字。入選標準：（1）胃竇癌診斷明確，或雖無病理，但胃鏡高度可疑潰瘍惡變；（2）術前檢查無遠處轉移的依據；（3）CT檢查提示腫瘤直徑<6 cm，且胃周血管根部，腹膜無明顯腫大融合的淋巴結，胃周器官無侵犯；（4）可耐受腹腔鏡手術。

1.3 手術方式

1.3.1 研究組 （1）術前準備同傳統開腹手術，氣管插管全麻下，仰臥“人”字位，頭高腳低15°，左側操作時稍右傾，反之亦然，主刀在患者左側，助手在右側，扶鏡手于兩腿之間。CO2氣腹壓維持在13 mm Hg。戳孔位置：A點（觀察孔）：臍下3 cm；B點（主操作孔）：左腹前線肋緣下1 cm；C點：臍水平線與左腹直肌外緣交點；D點：右鎖骨中線肋緣下3 cm；E點：臍水平線與右腹直肌外緣交點。先行腹腔鏡下探查，明確腫瘤位置和大小，38例患者病灶均在胃竇部，采用LADG。（2）胃周游離和D2淋巴清掃術，據日本最新版《胃癌處理規約》，胃竇癌D2淋巴結清掃范圍為No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a[5]。14v 已不列入D2范圍。貼橫結腸離斷大網膜，左至結腸脾曲，右至結腸肝曲，進入右下區域分離橫結腸系膜前葉，將胃系膜和結腸系膜完全分離，系膜根部即可暴露胰頭十二指腸、腸系膜上靜脈，根部結扎切斷胃網膜右靜脈、動脈。清掃No.6（No.14v可清可不清）。向上追溯至胰頸，張緊胃左血管蒂，剝除胰腺被膜，清脾動脈近端的11p，逆向可順序追溯至肝總動脈、腹腔干、胃左動脈，途中可結扎離斷胃冠狀靜脈，清掃No.11p、7、9、8a，先向左清掃左下區域，分離結扎胃網膜左動靜脈根部和1~2支胃短血管。清掃No.4sb、4d；至此胃體后壁可充分暴露，從左向右脈絡化肝總動脈，完成No.8a清掃，轉胃前操作，解剖肝固有動脈，根部結扎切斷胃右動脈，完成No.8a、12a、5的清掃，近肝下緣離斷肝胃韌帶、胃小彎側網膜、賁門右，清掃No.1、3。（3）胃切除和消化道重建，上腹正中切口5~6 cm，塑料膜保護切口，直視下切除標本，消化道重建首選畢Ⅰ式；腫物較大，畢Ⅰ重建困難選擇Roux-en-Y或畢Ⅱ式。

表1 兩組胃竇癌患者一般資料比較

1.3.2 對照組 采用傳統開腹胃癌D2根治術。取上腹正中繞臍切口20~25 cm，術中探查、淋巴廓清、切除重建等內容與腹腔鏡手術相同，手術操作順序略有差異，采用逆向法，剝除胃結腸韌帶，清掃No.6、（14v）、12a、5，先斷十二指腸，再繼續清掃No.8a、11p、7、9、4sb、4d、1、3，斷胃并重建消化道。

1.4 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量，測量切口長度、清除淋巴結數目、胃腸功能恢復時間、住院時間、并發癥發生情況；所有患者均隨訪至2014年6月，跟蹤復發情況和生存期。

1.5 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 研究組平均住院時間及平均胃腸功能恢復時間明顯短于對照組（P<0.05）；平均出血量明顯少于對照組（P<0.05）；平均切口長度短于對照組（P<0.05）；平均手術時間、清除淋巴結數目兩組無統計學差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（x-±s）

2.2 兩組手術預后指標比較 兩組均無手術死亡患者，所有患者均隨訪至2014年6月，研究組肝轉移2例，對照組復發轉移3例，死亡1例。研究組中轉開腹2例（5.3%），術后并發癥5例（13.2%），2例肺部感染，2例皮下氣腫，1例腹腔感染。對照組并發癥7例（18.4%），3例肺部感染，4例切口感染，其中1例合并反流性胃炎。兩組手術并發癥及復發轉移均無統計學差異（ 字2=0.872、0.190，P>0.05）。

3 討論

LADG的適應證：腹腔鏡輔助胃癌根治術自1994年日本Kitano等[6]首次報道，迄今已20年，國內外開展單位和報道例數逐漸增多[7]。手術適應證由早期胃癌逐漸擴展到較早期進展期胃癌，技術上日趨成熟，安全性和有效性在多個大型研究中心得到證實[8-9]。其微創的優勢和代表未來胃癌外科發展方向越來越受到胃腸外科醫生的關注和偏好。在亞洲，D2式被常規用于進展期胃癌的淋巴結廓清，但鏡下解剖的復雜性和有別于傳統開腹手術的視野和操作，導致D2淋巴結廓清的困難，這又是評價手術和判斷預后的重要指標[10-11]。目前，比較一致的觀點是：早期胃癌是腹腔鏡手術的最佳適應證[12]。進展期仍然存在爭議，對于分期超過T3N2者，不推薦腹腔鏡胃癌根治術，因為鏡下很難達到腫瘤根治手術的要求，研究組中2例Ⅲb期患者均需要中轉開腹，原因分別是肝總動脈旁淋巴結的清掃困難和創面滲血。國情所限，胃癌，特別是占大多數的遠端胃癌，就診的患者多屬進展期[2]。越來越多的研究表明，Ⅲa期適用腹腔鏡手術[13]。有學者通過臨床病理學發現，無淋巴結轉移（N0）的以及局限于固有肌層的胃癌行LADG術后有良好的預后。最近日本和意大利有許多進展期胃癌LADG術后有著良好長期效果的報道。本次研究中Ⅲa患者44例，比例是57.9%，21例行LADG，從腫瘤學指標分析上看，并無明顯差異性，部分手術相關指標優于開腹手術，所以，對大部分Ⅲa期遠端胃癌患者，LADG是值得推薦的術式。

LADG的應用價值：LADG較開腹手術有微創優勢，主要體現在術中出血少，輔助切口小，術后疼痛輕，由于胃腸無直接牽拉和暴露，術后胃腸功能恢復快，住院時間短等[14-15]。本次研究的結果也符合上述的特點，兩組雖然在術后并發癥上統計學無差異性，但研究組的肺部感染和切口感染的例數小于對照組。許威等[16]綜述了國內外大型中心資料，認為腹腔鏡技術以其術后疼痛輕、創傷小、胃腸功能恢復快、住院時間短、對機體免疫功能影響小等優勢在胃癌的治療中得到快速推廣和應用。吳暉[17]報道38例腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術，腔鏡組綜合生存質量、免疫及應激狀態明顯優于開腹組。

無論何種手術，都應以根治疾病、保證安全為前提，也即安全性和有效性。因此，腹腔鏡胃癌根治術同樣遵循與開腹手術相同的腫瘤學基本原則，即充分切除原發灶和周圍受侵組織器官，保證足夠的切緣，徹底淋巴結清掃，無瘤原則，在最重要的淋巴結清掃數目方面，本次研究組與對照組無統計學差異，與最新的國內報道相吻合[18]。本研究雖然近期效果滿意，但缺乏遠期數據支持，此前的一些研究顯示，對于進展期胃癌患者，腹腔鏡手術及開腹手術在長期療效上亦無顯著差異。Sato等[19]報道332例患者經過43個月的平均隨訪，開腹手術組Ⅱ期、Ⅲ期（JCGC 分期）患者術后 5 年無瘤生存率分別為 78.3%及 49.9%，而腹腔鏡組術后 5 年無瘤生存率分別為81.5%、66.7%，兩者間差距不存在統計學意義。可見，腹腔鏡進展期胃癌根治術與開腹手術一樣有較好的5年無瘤生存率。

LADG的不足：（1）早期手術時間延長；（2）規范化施行D2淋巴結廓清操作難度大于開腹手術；（3）醫用耗材增加，是造成住院費用增加的主要原因。但患者住院時間縮短，切口感染等并發癥減少，可以早期投入生產，帶來隱形效益。

LADG開展需要克服的幾個問題：技術難點集中在D2淋巴結清掃，特別是No.4sb、4d、5、8a，因為鏡下解剖位置較深且毗鄰脾臟、胃網膜左血管、胃右血管、肝總動脈，血管變異較大，術中容易出血滲血。筆者體會關鍵是以胰腺為中心，找準解剖平面，其次，采用No.6（No.14v）、11p、7、9、8a、4sb、4d、12a、5、1、3的淋巴結清掃手術路徑可以更容易展開層面，降低手術難度，縮短手術時間，符合淋巴結的整塊清掃。LADG手術時間普遍長于開腹手術，垃圾時間增多是重要因素，建立專業的腹腔鏡胃手術培訓基地和固定的手術團隊，使手術操作規范化，團隊配合無間也許是解決問題的方法。目前，腹腔鏡手術的開展遍地開花，各地水平良莠不齊，缺乏統一的規范和標準，缺乏大宗病例的長期追蹤研究也是亟待解決的問題。

綜上所述，由于LADG的安全性及可行性，更由于其突出的微創優勢，筆者認為LADG是今后早期乃至進展期遠端胃癌治療的可靠選擇之一，值得臨床推廣應用。影響LADG開展主要還是規范D2淋巴結清掃所帶來的技術難度及大眾對此引發的腫瘤根治效果方面的疑慮，針對長期生存率的大樣本前瞻性的隨機對照研究，有助于驗證LADG在腫瘤學意義上的安全性及有效性。

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