舒芬太尼預防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的臨床療效

陳惠英

復式全子宮切除術為常用的子宮切除術術式，是對婦科嚴重病變進行治療的有效措施。近年來，隨著外科手術及麻醉技術的不斷發展，使手術安全性不斷增高，但是行復式全子宮切除術，術后早期疼痛依然是臨床關注的焦點。提高手術安全性，降低術后早期疼痛強度，是麻醉科研究的主要方向。瑞芬太尼是一種新合成阿片類藥物，具有清除快、起效快、長時間輸注無蓄積的特點，在臨床上廣泛應用，但是其代謝速度快，在手術結束后，麻醉的鎮痛效果快速消失，會導致患者術后出現嚴重的疼痛感，甚至會出現痛覺過敏、起痛閥降低等狀況[1]。在早期感覺疼痛后，臨床處理難度大，作早期的預防，是有效措施，舒芬太尼有顯著的鎮痛作用，其鎮痛強度為芬太尼5~10倍，對血流動力學影響小、起效快，呼吸抑制較輕微，安全性高，是臨床上對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛進行預防的首選藥物。本組研究對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛患者實施舒芬太尼預防，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月-2014年3月接受腹式全子宮切除手術患者84例為觀察對象，年齡39~74歲，平均（57.8±3.5）歲。將84例患者隨機分為觀察組與對照組，每組各42例。對照組：年齡41~74歲，平均（57.6±4.3）歲；觀察組：年齡39~74歲，平均（58.5±4.5）歲。納入標準：同意參與本組研究者；具有手術指征者。排除標準：肝、腎功能障礙患者；嚴重心腦血管疾病患者；精神疾病患者及具有潰瘍病史患者，與本組研究不配合者；血液疾病、全身免疫性疾病患者。兩組患者性別、年齡及其他情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行靜吸復合麻醉，咪唑安定2 mg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，快速誘導氣管插管后行機械通氣。術中維持以瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚 4 mg/（kg·h）及低濃度七氟醚吸入，手術結束前25 min，對照組靜推芬太尼1 μg/kg，觀察組靜推舒芬太尼0.2 μg/kg。手術結束前15 min，停吸七氟醚，手術結束前5 min，停丙泊酚，手術結束，停瑞芬太尼。兩組患者恢復自主呼吸，潮氣量>7 mL/kg，咳嗽，吞咽反射恢復，給予拔管，接靜脈鎮痛泵。

1.3 觀察指標 詳細記錄兩組患者術后意識恢復時間及拔管時間、自主呼吸恢復時間。觀察兩組患者術后疼痛情況，拔管后口述疼痛分為無痛、輕微、中度、劇烈，計0~3分，術后VAS由患者根據疼痛程度選擇0~10分表示，無痛計為0分，劇烈疼痛計為10分，同時記錄兩組患者不良反應情況，作對比分析。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔管時間及自主呼吸恢復時間、意識恢復時間比較 兩組患者意識恢復時間及拔管時間、自主呼吸恢復時間比較均無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管時間、自主呼吸恢復時間、意識恢復時間比較（x-±s） min

2.2 兩組術后不同時間VAS評分及口述疼痛評分比較 觀察組拔管后口述疼痛評分及術后不同時點VAS值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后不良反應情況比較 觀察組不良反應發生率為4.76%，明顯低于對照組21.43%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者拔管后口述疼痛評分及術后不同時點VAS值比較（x-±s） 分

表3 兩組患者不良反應情況比較

3 討論

隨著外科手術的發展，許多疾病都可以通過手術方式解決，通過切除病灶，起到控制疾病發展，降低疾病復發率，提高患者生存質量的作用。婦科疾病是困擾女性的主要疾病，其具有高發病率，病情反復發作，治療難度大等特點。對于無生育要求，且子宮病變較為嚴重者，大多數患者選擇行全子宮切除術，徹底根除病灶。為提高手術安全性，減少手術痛苦，選擇適當的麻醉方案，減輕術后疼痛強度，是臨床研究的關鍵[2]。近年來，隨著瑞芬太尼在手術麻醉中廣泛應用，使麻醉后早期疼痛情況備受關注，疼痛發生后進行處理難度較大，因此對麻醉后早期疼痛進行預防，已經成為有效緩解疼痛的有效方案。瑞芬太尼為阿片類受體激動藥物，其具有強大的鎮痛作用，起效快，清除快，經大劑量用藥后無蓄積等優勢[3]。盡管是大劑量用藥，也不會使麻醉時間延長，在手術麻醉結束后，其消失速度快，使患者術后疼痛時間提前。

術后疼痛主要因為手術損傷神經末梢，形成損傷后，導致周圍神經、中樞神經系統敏感性異常[4]。其發生機制與機械性損傷，對外周神經突軸中胞漿產生方向流動相關。損傷的神經末梢中P物質釋放，增加血管通透性，患者有組織水腫表現；主要因損傷部位存在刺激因素，形成緩激肽、組胺及白三烯、前列腺素等炎癥因子大量釋放，這類物質均有致痛作用，可直接對感受器形成刺激而出現嚴重疼痛感。同時，因周圍神經增加敏感性后，致使疼痛閥值下降，加重疼痛[5]。

有學者研究發現，在手術結束前30 min左右行舒芬太尼注射，可有效對腹部手術、胸部手術麻醉后的急性疼痛進行預防，且不會對患者的拔管時間、自主意識與呼吸恢復等造成影響，甚至能提高恢復質量[6-7]。而本組研究為手術結束前25 min靜脈注輸舒芬太尼，對瑞芬太尼手術麻醉患者進行術后早期疼痛進行預防，結果顯示，術后疼痛降低，且對患者的意識恢復拔管時間、呼吸恢復等未造成影響，與文獻[8]報道結果一致。

經本組研究結果顯示，兩組患者術后意識恢復時間及拔管時間、自主呼吸恢復時間差異均無統計學意義（P>0.05）。經研究發現，在手術結束前行芬太尼靜脈注射，雖然能對瑞芬太尼手術后早期疼痛進行一定程度的預防，且不影響患者術后蘇醒及拔管時間，但是其麻醉程度不足，仍然有患者定向力恢復時出現疼痛感[9]。本組研究結果與之相符。同時，芬太尼有一定的呼吸抑制作用，對于呼吸系統疾病患者應謹慎使用[10]。舒芬太尼為芬太尼衍生物，其“第二高峰”發生率明顯較芬太尼低。已經有學者表示，舒芬太尼具有較高血管穩定性，對瑞芬太尼麻醉后出現的早期疼痛感，具有顯著的抑制作用[11]。大多行子宮全切術患者為中老年女性，機體的藥物代謝能力呈明顯下降，無法有效對血管功能進行快速調節，采取靜脈注射給藥方式，極易產生血藥濃度波動大等情況，對心血管功能造成嚴重影響。因此，選擇安全性較高的麻醉藥物，保護心血管，減少呼吸抑制及疼痛強度，是改善患者遠期預后的關鍵[12]。有學者研究對腹部手術患者使用瑞芬太尼復合麻醉，在手術結束前30 min使用0.5 μg/kg舒芬太尼注射，其術后疼痛強度顯著較未使用舒芬太尼預防者低，且利于患者術后恢復[13]。

舒芬太尼與芬太尼的鎮痛效價相比，舒芬太尼為芬太尼5~10倍，且持續時間延長2倍，有強大的鎮痛能力，對血流動力學影響小，呼吸抑制作用輕，具有顯著優越性[1]。經本組研究結果顯示，舒芬太尼組患者不良反應發生率低于對照組，且二次追加鎮痛藥物較少。提示舒芬太尼的鎮痛安全性顯著高于芬太尼。采取舒芬太尼作瑞芬太尼麻醉后鎮痛，可顯著提高麻醉安全性。大多數中年人群存在心腦血管疾病，麻醉可能會導致心率及血壓波動，致使腦血管并發癥發生率增加，嚴重影響患者遠期預后。芬太尼具有一定程度的呼吸抑制作用，其分布容積較廣，若未控制用量，則可能造成患者窒息。雖然舒芬太尼作用時間較芬太尼高2倍，但是其作用強度平穩，半衰期短，利于體內代謝，減少嗜睡癥狀。雖然麻醉時均無毒性反應，但是術中用藥或給藥方式不同，機體無法有效代謝，則會出現皮膚反應，特別是敏感性體質，導致患者出現皮膚瘙癢癥狀。觀察組不良反應明顯低于對照組，與國內文獻[14]報道結果一致。舒芬太尼使用安全性明顯高于芬太尼，更加適用于中老年人群，減少呼吸抑制及皮膚反應、嗜睡、胃腸道反應出現，有利于患者術后恢復。

綜上所述，舒芬太尼鎮痛效果明顯優于芬太尼，且安全性較高，在對瑞芬太尼術后早期疼痛的預防時，應首選舒芬太尼，因其較少抑制呼吸，不影響患者意識與呼吸系統恢復，提高患者恢復質量，減少不良反應發生，降低術后疼痛強度，提高患者術后生活質量，從而利于患者恢復，緩解術后不適癥狀，可改善遠期預后，值得臨床進一步推廣。

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