術后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對老年胃癌患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響

羅曉東 李曉輝

胃癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率均較高，其中以超過50歲人群為主要發(fā)病群體。老年胃癌患者基礎營養(yǎng)狀況差，受到手術創(chuàng)傷、術后禁食、腫瘤消耗等因素影響，機體容易出現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)及營養(yǎng)不良，致使免疫功能受到抑制，傷口愈合速度受到影響并引發(fā)各種并發(fā)癥，不利于術后恢復[1]。研究表明，術后早期應用膳食纖維、核苷酸、ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸等可有效緩解患者營養(yǎng)不良及免疫抑制狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進傷口愈合進而改善預后[2]。本文選擇本院2011年4月-2014年4月期間所收治82例胃癌患者作為研究對象，觀察術后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對老年胃癌患者營養(yǎng)狀況及免疫功能所造成影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2014年4月收治82例胃癌患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)術前胃鏡活檢及術后病理檢查予以確診，排除高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，合并嚴重肝、腎功能異常者及發(fā)病前1個月時間內(nèi)進行過胃腸營養(yǎng)治療者。按照患者入院順序進行編號，奇數(shù)號納入觀察組，偶數(shù)號納入對照組，每組各為41例。觀察組中男24例，女17例，年齡29~74歲，平均（61.32±5.51）歲；體重52~73 kg，平均（61.36±3.57）kg；22例患者行遠端胃切除術，11例行近端胃切除術，8例行全胃切除術；病理分期結果：4例為Ⅰ期，10例為Ⅱ期，21例為Ⅲ期，6例為Ⅳ期。對照組中男25例，女16例，年齡29~74歲，平均（61.32±5.55）歲。體重53~76 kg，平均（61.51±3.41）kg；23例患者行遠端胃切除術，12例行近端胃切除術，6例行全胃切除術；病理分期結果：3例為Ⅰ期，11例為Ⅱ期，22例為Ⅲ期，5例為Ⅳ期。兩組患者的年齡、性別、手術方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組術前1周分別口服添加谷氨酰胺顆粒（30 g/d）免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞能及普通腸內(nèi)營液能全力，確保腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡量在83.60 kJ/（kg·d）。觀察組行腸內(nèi)營養(yǎng)，術中隨胃管將螺旋型鼻腸管（荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)）置入空腸上段，手術當天用平衡液維持患者營養(yǎng)。術后第1天起經(jīng)螺旋型鼻腸管提供營養(yǎng)，對照組行腸外營養(yǎng)，術中通過頸部靜脈穿刺將營養(yǎng)管置入，尖端位于上腔靜脈。兩組主要提供熱卡及氮營養(yǎng)支持，對照組行標準全腸道外營養(yǎng)支持，能量為105 kJ/（kg·d），氮輸入量為0.20 g/（kg·d），總輸液量為50 mL/（kg·d）。觀察組行腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻腸管輸注與腸外營養(yǎng)組等氮、等熱卡，營養(yǎng)液量從500 mL逐漸稀釋至1500 mL，鼻腸管輸注50 mL，剩余經(jīng)由靜脈輸入。兩組營養(yǎng)支持時間均為1周。

1.3 觀察指標 對比兩組術前及術后第8天營養(yǎng)情況及免疫功能，其中營養(yǎng)情況用TFN（轉(zhuǎn)鐵蛋白）、preAlb（前白蛋白）、Alb（血清白蛋白）、體重進行評定，免疫功能用IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細胞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）進行評定。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況的比較 兩組術前TFN、preAlb、Alb、體重的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后第8天，兩組各指標均有所下降，但觀察組依然高于對照組，與術前各指標值更接近，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組免疫功能的比較 兩組術前IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后第8天，兩組各指標均有所降低，但觀察組各指標水平依然高于對照組，與術前各指標值更接近，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較（x-±s）

表2 兩組免疫功能比較（x-±s）

3 討論

胃癌患者胃腸功能受損，術后較長時間無法進食，營養(yǎng)不良情況往往較為嚴重，且免疫功能會明顯減退，易發(fā)生器官功能紊亂而引發(fā)并發(fā)癥。此外，手術所造成創(chuàng)傷本身也可能致患者細胞免疫功能受到抑制。而近年來，腸道細菌移位所引發(fā)腸源性感染問題嚴重，腸黏膜在損傷、感染、缺血及營養(yǎng)不良影響下均可能發(fā)生屏障功能障礙而導致腸源性感染。已有臨床研究表明，免疫抑制與營養(yǎng)不良也是引起患者傷口延遲愈合的重要危險因素。如何緩解患者術后營養(yǎng)不良及細胞免疫受抑情況并防止腸源性感染，已經(jīng)成為腫瘤外科醫(yī)生重點研究課題[3-4]。傳統(tǒng)觀念認為，消化道手術創(chuàng)傷會導致患者腸道出現(xiàn)3 d左右的麻痹，對腸道中營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收造成較大影響。但近年來也有研究顯示，消化道手術后6~12 h，小腸即具有一定蠕動、消化及吸收能力，腸道麻痹僅局限于結腸及胃部等，這一結論成為胃癌患者術后早期營養(yǎng)理論依據(jù)。淋巴細胞在機體免疫過程中發(fā)揮重要作用，其可以分為B淋巴細胞、T淋巴細胞及NK細胞。T淋巴細胞所參與免疫過程以細胞免疫為主，其可與某種特異性抗原物質(zhì)或細胞相接觸而發(fā)揮免疫功能。B淋巴細胞所參與免疫過程以體液免疫為主，且其在抗原刺激下可轉(zhuǎn)化為漿細胞產(chǎn)生多種特異性抗體并釋放到血液中，阻止機體受到細胞外液中抗原、異物傷害。NK細胞為重要先天性免疫系統(tǒng)組成部分，可對B淋巴細胞、T淋巴細胞等免疫過程進行調(diào)節(jié)，抗御感染并防止細胞惡性轉(zhuǎn)化。人體消化道中含有大量淋巴組織，淋巴細胞數(shù)量占機體總淋巴細胞數(shù)量60%左右。腸道中淋巴組織受到抗原刺激后向腸系膜淋巴結發(fā)生轉(zhuǎn)移，通過淋巴管流入患者胸導管中，從而參與血液循環(huán)與機體免疫過程，基于此，維護小腸功能狀況非常重要。有研究證實，腸道黏膜30%營養(yǎng)來源為腸系膜動脈血液供應，另外70%則來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)重要性得到進一步凸顯。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)除為機體提供充足營養(yǎng)物質(zhì)外，還可促進代謝合成、維持腸黏膜功能與結構穩(wěn)定，刺激機體產(chǎn)生免疫球蛋白與胃腸激素，避免高代謝及腸源性感染，讓機體免疫功能獲得增強。腸外營養(yǎng)均可能引發(fā)內(nèi)毒素血癥及腸道細菌移位，機體炎癥因此放大。有國外研究專家證實，食管癌患者外周血內(nèi)毒素濃度將會在術后24 h內(nèi)達高峰，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)讓機體內(nèi)毒素濃度水平顯著降低，原因在于術后內(nèi)毒素血癥的出現(xiàn)與腸道通透性及腸黏膜萎縮有密切聯(lián)系。內(nèi)毒素血癥的出現(xiàn)會進一步加重腸黏膜屏障損害，使機體免疫功能受到抑制。而術后早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)可有效保護腸黏膜屏障并增強機體免疫能力，避免術后感染的出現(xiàn)。本組研究為探析有效營養(yǎng)支持方法，將腸內(nèi)與腸外免疫營養(yǎng)對患者營養(yǎng)狀況及免疫功能影響進行對比，結果顯示術后腸內(nèi)免疫營養(yǎng)可更好緩解患者營養(yǎng)狀況，保持機體免疫力。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持下患者TFN、preAlb、Alb、體重等下降幅度更低，preAlb為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，主要由肝細胞合成，半衰期較短，其在血漿中濃度可有效反應蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良及肝功能不全情況，敏感性較高。有學者通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，preAlb可通過加快新陳代謝速度而達到組織修復作用。TFN為反映急性炎癥反應重要指標，機體發(fā)生惡性病變時，preAlb與Alb均會隨著營養(yǎng)狀態(tài)變差而隨之顯著下降。本組研究中，觀察組下降幅度明顯比對照組小，說明該組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組，因此患者體重更高。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)劑中富含ω-3脂肪酸及谷氨酰胺等營養(yǎng)物質(zhì)，有助于機體免疫功能的提高。谷氨酰胺為機體創(chuàng)傷應激狀態(tài)下必須氨基酸，機體在創(chuàng)傷狀態(tài)下富含谷氨酰胺可減慢蛋白分解代謝速度，改善機體免疫功能。原因在于腸內(nèi)給予谷氨酰胺可降低腸壁通透性，進而對腸道細菌易位及術后內(nèi)毒素血癥等進行預防，從而增強機體免疫力。另有研究表明，經(jīng)腸內(nèi)途徑補充谷氨酰胺與腸外營養(yǎng)相比可更好維持并提高血液中維生素E水平，以強化抗氧化能力。Grimm等通過實驗研究證實，ω-3多不飽及脂肪酸可阻礙炎性介質(zhì)PGE2分泌、抑制TNF、IL-1、等細胞因子產(chǎn)生，抑制炎癥反應發(fā)展，以細胞免疫為主強化機體抗感染與抗應激能力。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激腸道增加免疫球蛋白、腸道激素分泌，利于機體免疫功能提高。本研究結果還顯示，術后觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較對照組均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)在增強細胞免疫功能方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)方式。原因在于腸內(nèi)營養(yǎng)可增強胃腸黏膜屏障功能，促進腸蠕動并加速血液循環(huán)，讓營養(yǎng)因子直接進入肝臟，而腸外營養(yǎng)并不具備這些[5-6]。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)除直接經(jīng)腸吸收并利用外，還具有費用低廉、給藥方便、更符合生理等優(yōu)點，更有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)改善[7-8]。機體免疫力是抵抗感染等問題的主要功能，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細胞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等指標變化情況與腸外營養(yǎng)組相比明顯更小，提示該種免疫營養(yǎng)方式可更好維持患者免疫功能[9-10]。IgG、IgM、IgA及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+為調(diào)節(jié)機體細胞免疫及體液免疫主要因子，在抗體生成、分泌及T細胞增值過程中發(fā)揮重要作用，因此經(jīng)過術后1周腸內(nèi)營養(yǎng)后相關免疫指標與術前差異越好，提示免疫功能恢復情況越好，效果越顯著[11-14]。另外，有臨床研究得出機體免疫功能胃癌術后復發(fā)率具有明顯相關性的結論，提示重視術后免疫功能恢復具有重要意義[15-16]。

綜上，與腸外營養(yǎng)相比，術后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)可有效促進患者免疫功能恢復并改善營養(yǎng)狀況，效果顯著，應用前景廣闊。

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