胎膜早破的臨床處理與母兒預后的探討

賀艷 謝靜雅 詹鳳書

臨床上，胎膜早破屬于產科產前常見并發癥之一，它是指在臨產前孕婦胎膜自然破裂的現象，發生率國外報道為5%~15%，國內為2.7%~7%。易對孕婦及胎兒造成嚴重的影響和不良后果（如早產、產褥感染、新生兒窒息、臍帶脫垂、受壓及難產等）[1]。本次研究中，選取了2013年3-5月本院產科臨床分娩孕婦共188例，重點探討了胎膜早破與難產之間的關系及其處理方法。相關研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取了2013年3-5月本院產科臨床分娩孕婦188例，其中84例胎膜早破的孕婦為觀察組，年齡20~39歲，平均（28.3±1.8）歲，孕周34~42周，平均（37.5±1.5）周；同時無胎膜早破的健康孕婦104例為對照組，年齡18~40歲，平均（20.3±2.4）歲，孕周36~42周，平均（38.2±1.4）周。兩組研究對象的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 胎膜早破的臨床診斷依據《婦產科學》（第8版全國統編教材）進行分析[2]。難產的診斷參照《實用婦產科學》[3]。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法 所有孕婦均定期到院進行常規檢查，其中胎膜早破臨床診斷及表現為孕婦產前陰道突然有較多液體流出，且在腹壓增加和上推胎先露時陰道流出液增多，陰道檢查時陰道有少量、間斷性液體排出，陰道液pH值測定，陰道液涂片檢查等[4-5]。

1.3.2 治療方法 早破組孕婦根據其孕周情況選擇不同的治療方式，其中34~35周無感染征象的孕婦可絕對臥床、左側臥位，減少陰道檢查次數，做好對其各項生命體征的監測，觀察陰道羊水的性狀并進行檢查。孕周大于35周者胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證者可引產。手術前后使用抗生素進行感染的預防和控制[6-8]。足月胎膜早破的產婦臨床觀察12~24 h，然后進行自然臨產，對孕婦體溫、宮縮以及羊水流量、性狀等進行觀察，對胎兒實施電子監護，了解胎兒在宮內情況。當孕婦出現羊水減少，或出現CST頻繁變異減速，那么需要給予羊膜腔輸液，輸液后對變異情況進行觀察，若出現變異減速改善，那么則進行自然分娩。對于未臨產的孕婦，當出現羊膜腔感染癥狀后及時使用抗生素來預防和控制，同時終止妊娠。臨床檢查正常的孕婦在破膜后的12 h使用抗生素進行預防。妊娠<35周胎膜早破孕婦給予倍他米松靜脈滴注進行治療，劑量為12 mg，2次/d，或地塞米松10 mg靜脈滴注，1次/d。對于胎肺成熟或發現明顯臨床感染征象，臨床上可及時終止妊娠。

1.3.3 對出現胎兒窘迫的患者，針對宮內缺氧的原因進行治療 治療主要從以下幾個方面進行，首先對孕婦生命體征進行觀察，了解其體溫、心率以及宮縮、白細胞計數、c反應蛋白等變化，從而盡早了解和控制感染情況，給予及時的治療。為減少胎兒敗血癥或顱內出血的出現，對足月前胎膜早破的患者給予抗生素治療效果較好，同時有效減少絨毛膜羊膜炎的發生，有效預防支原體或衣原體感染。臨床用藥過程中，一般根據患者不同癥狀選擇不同抗生素，48 h后改為口服。若孕婦破膜后長時間不臨產，或無明顯臨床感染征象，那么一般可暫停使用抗生素，在進入產程后繼續用藥。

1.3.4 宮縮抑制劑應用 臨床確定無妊娠禁忌證孕婦可使用宮縮抑制劑來預防早產，或使用利托君使其無明顯宮縮；有宮縮者通過靜脈給藥進行預防，宮縮消失后換為口服用藥。此外對于孕周較少，且羊水出現明顯減少的孕婦，臨床上一般通過羊膜腔輸液補充羊水，從而有效幫助胎肺發育，而當產程中出現臍帶受壓后（CST顯示頻繁變異減速），通過羊膜腔輸液可有效緩解。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕婦分娩情況 兩組孕婦的陰道助產率、剖宮產率及難產率比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者分娩情況比較 例

2.2 妊娠結局 胎膜早破孕婦中頭盆不對稱32例，其中26例孕婦實施剖宮產結束妊娠，6例輕度頭盆不稱孕婦給予陰道助產結束妊娠。8例臀位孕婦中3例給予手術終止妊娠，5例枕橫位均實施剖宮產結束妊娠。臍帶脫垂行剖宮產終止妊娠1例，胎兒窘迫行剖宮產終止妊娠4例，宮內感染行剖宮產終止妊娠2例。

2.3 母嬰預后情況 比較母親產褥感染、胎兒窘迫、新生兒肺炎及新生兒窒息等母嬰并發癥，對照組均優于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組母嬰預后比較 例

3 討論

胎膜早破在婦產科中具有較高的發病率，同時易誘發一系列的臨床并發癥，影響影響到母嬰的生命安全。胎膜早破主要是指臨產前胎膜出現自然破裂，從其影響原因來看較為復雜和多樣化，其中包括生殖道感染、羊膜腔壓力增高，胎膜受力不均、營養因素、妊娠晚期性生活頻繁等，胎膜早破直接影響到孕婦的分娩結局，出現難產的幾率明顯增加，同時易發生新生兒窒息，對母嬰健康安全帶來嚴重影響。從本次研究情況來看，觀察組孕婦中難產11例，難產率為13.1%，新生兒窒息4例，發生率為4.7%；對照組中難產9例，難產率為8.6%，新生兒窒息2例，發生率為1.9%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。而在孕婦出現胎膜早破后還易導致細菌感染，母嬰出現臨床并發癥的幾率上升[9]。

孕婦因為胎膜破裂導致羊水流出，在沒有羊水保護和靜壓的作用下，胎兒承受著來自子宮腔內的壓力，在被壓迫的情況下易引起孕婦子宮收縮失調，在臨床分娩過程中加長了分娩的產程，最終造成難產，而隨著產程的加長也易導致新生兒長時間停滯體內，出現窒息的風險增加。因此，在患者出現胎膜破裂后需要采取一系列有效措施進行預防和控制。研究發現，孕婦營養的攝取與胎膜早破具有一定關系，營養不良的孕婦更易出現胎膜早破，所以要在產前指導孕婦合理攝取多種營養，保證正常的營養供給，從而增強羊膜的彈性[10]。此外，對于胎膜出現破裂的孕婦需要根據自身的情況來選擇合適的分娩時間，妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證可引產，以免難產的發生。在引產過程中為避免出現感染需要選用合理的抗生素來進行預防。孕婦在分娩后注意保持陰部的干凈衛生，產程結束后及時清洗陰道并多飲水排尿，避免出現尿路感染。具體來說，胎膜早破的預防及處理需注意以下兩點。

胎膜早破的預防：臨床相關研究報道發現胎膜中膠原蛋白含量與胎膜彈性以及母血清中抗壞酸、血清銅的水平變化密切相關，胎膜中膠原蛋白含量過低易導致胎膜的彈性減弱。對此，在孕婦日常護理過程中，需要引導其注重營養以及各種微量元素的補給，避免偏食、挑食等[11]。對于富含微量元素的瘦肉、蛋、動物肝臟以及各種豆制品、水果、蔬菜等要均衡補給。在孕期盡量避免性交，防止病原菌通過性交傳播外，同時有效避免精液中前列腺素誘發子宮收縮。大量研究資料統計情況來看，胎膜早破是多種影響因素共同作用的結果，并非某一獨立因素的直接影響。對此，產科醫務人員需要根據孕婦的檢查結果以及病史資料等進行綜合分析，對存在胎膜早破高危風險的孕婦進行重點監護，同時有效采取措施預防或減少胎膜早破的發生。

胎膜早破的處理：在孕婦出現胎膜早破后，臨床醫師需要在破膜后24 h內應用廣譜抗生素來延長妊娠期，直到自然臨產。對于出現絨毛膜炎的孕婦臨床上需進行引產處理，在等待過程中促進胎肺成熟，從而有效減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發生，減少難產及嬰兒的死亡。對于孕周>36周的胎膜早破，進行常規的NST及B超檢查、測量骨盆、進行宮頸Bishops評分[12-15]。根據臨床檢查以及評分來綜合分析，對于有產科剖宮產指征孕婦應該立即在破膜后12 h時給予低濃度催產素引產，同時應用廣譜抗生素預防感染。對于產程較長的孕婦，在產程當中出現胎膜早破的需要查找原因進行及時處理，情況嚴重的需進行剖宮產分娩處理。分娩過程中為避免感染需在術前半小時使用廣譜抗生素靜脈滴注，手術過程中使用甲硝唑注射液對宮腔口進行清洗等來進行預防和控制。此外，為保證母嬰安全，保胎時間不宜過長以減少感染發生幾率，對于時間短的早產兒需要密切監測其生命體征變化情況，通過胎心監護、B超以及血象、C反應蛋白等監測母嬰情況，同時給予綜合治療并在胎兒成熟或母兒有異常情況時及時終止妊娠。研究認為，對母嬰情況良好且未發生感染的孕婦需要盡可能的在第34個孕周后終止妊娠。

足月前胎膜早破治療是胎膜早破的治療難點，一方面要延長孕周減少新生兒因不成熟而產生的疾病與死亡；另一方面隨著破膜后時間延長，上行性感染成為不可避免或原有的感染加重，發生嚴重感染并發癥的危險性增加，同樣可造成母兒預后不良。目前足月前胎膜早破的處理原則是：若胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒窘迫，則期待治療；若胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應立即終止妊娠。

綜上所述，在臨床上胎膜早破與難產之間有著密切的關系，對于此類孕婦需要積極做好產前預防和控制，在胎膜破裂后根據孕婦不同的身體情況來選擇合適的分娩方式（引產經陰道分娩、陰道助產或剖宮產等）。同時，在分娩過程中需要重點做好宮腔感染的預防，可選用廣譜抗生素靜脈滴注來進行控制，從而減少產后感染及其他并發癥。

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