維持性血液透析患者上消化道出血相關因素分析

王珍 許哲 鄭東文 劉國輝

上消化道出血在維持性血液透析患者中非常常見，尤其是上消化道大出血是內科危急重癥之一，常危及患者生命。因此，探討維持性血液透析患者上消化道出血的相關因素，對防治此類患者上消化道出血、降低透析患者死亡率及改善透析患者預后有重要意義。選取本院2010年1月-2014年6月維持性血液透析患者286例，其中合并上消化道出血71例，現對其合并上消化道出血相關因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為本院2010年1月-2014年6月維持性血液透析6個月以上患者，共286例。其中合并上消化道出血者71例，男43例，女28例，男∶女約3∶2，年齡28~88歲，平均（61.69±25.83）歲。其中腎臟原發病包括慢性腎小球腎炎28例，梗阻性腎病13例，良性小動脈性腎硬化癥12例，糖尿病腎病13例，系統性紅斑狼瘡1例，高尿酸血癥腎病2例，遺傳性腎病1例，多囊腎病1例。所有患者均有消化系統臨床癥狀，如嘔血、黑便和失血性周圍循環衰竭等表現，均經纖維胃十二指腸鏡診斷為上消化道出血，且均排除原發性消化系統疾病、血液系統疾病、鼻咽出血等其他病因所致上消化道出血[1]，如既往行胃切除術或迷走神經切斷術、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等[2]。71例上消化道出血患者中，黑便53例，嘔血及黑便兼有者18例，其中上消化道大出血10例。纖維胃十二指腸鏡檢查結果：胃潰瘍7例，十二指腸潰瘍43例，胃炎7例，十二指腸炎8例，腐蝕性食管炎4例，賁門撕裂2例。未發生上消化道出血者為對照組，共215例，男138例，女77例，男：女約3：2，年齡32~90歲，平均（59.73±27.26）歲。其中腎臟原發病包括慢性腎小球腎炎91例，梗阻性腎病43例，良性小動脈性腎硬化癥33例，糖尿病腎病40例，系統性紅斑狼瘡2例，高尿酸血癥腎病4例，多囊腎2例。兩組患者年齡、性別比例等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療 透析方案為2~3次/周，透析時間為3.5~4 h/次，使用德國費森尤斯4008B血液透析機及碳酸氫鹽透析液。常規血液透析采用德國費森尤斯聚砜膜F6濾過器，血液透析濾過采用德國費森尤斯F60S濾過器，血液灌流采用HA130血液灌流器，高通量血液透析采用聚砜膜HI15透析器。血液透析采用低分子肝素鈣（0.4 mL：4100AxaIU）抗凝，確診上消化道出血后患者采用無肝素透析，同時予以質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內pH值以有效發揮血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用，急性出血期靜脈途徑給藥。出血量大者加用生長抑素及其擬似物。若持續出血或再出血，內鏡見有活動性出血或暴露血管的潰瘍則進行內鏡止血，如黏膜下注射腎上腺素稀釋液或上止血夾等，必要時輸紅細胞。配合臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，活動性出血期間禁食及營養支持；嚴密監測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸及神志變化；觀察嘔血與黑便情況；定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數與血細胞比容；對老年患者根據情況進行心電監護。除血液透析，所有患者均進行透析間期管理，定期評估并發癥和合并癥并進行相應處理，治療方案按照國際及我國相關指南制定[3]，如應用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒；適當限制鈉攝入量，必要時應用袢利尿劑防治水鈉潴留；適當限制鉀攝入及應用利尿劑增加尿鉀排出等防治高鉀血癥；控制高血壓不超過140/90 mm Hg；應用重組人紅細胞生成素及補充鐵劑等糾正貧血；應用磷結合劑及骨化三醇或其類似物等糾正鈣磷失衡；防治感染等。3例因上消化道大出血死亡，其余患者未再嘔血，大便潛血轉陰。

兩組間分別從血壓（包括收縮壓、舒張壓）、血紅蛋白、腎功能（包括血尿素氮及血肌酐）、二氧化碳結合力、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、血白蛋白、服用復方α酮酸例數、透析時低分子肝素用量及透析充分性（包括尿素清除指數（Kt/V），β2微球蛋白，透析時血流量以及合并特殊血液凈化技術（包括高通量血液透析、血液透析濾過及血液灌流等）例數，患者每次透析時均采用德國費森公司在線監測系統監測患者Kt/V，記錄5周內平均每周Kt/V值）等方面進行觀察對比。

1.3 統計學處理 所有資料用Excel軟件建立數據庫，計量資料均采用（x-±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗。用Logistic回歸分析建立上消化道出血與各相關因素的回歸方程，得出影響上消化道出血發生的獨立危險因素。數據分析均用SPSS 19.0軟件進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

出血組中血紅蛋白、二氧化碳結合力、血鈣、血白蛋白、Kt/V、透析時血流量較對照組低，合并特殊血液凈化技術例數較少，血尿素氮、血肌酐、血磷、全段甲狀旁腺激素、β2微球蛋白及透析時低分子肝素用量較對照組高，比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、服用復方α酮酸例數差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者實驗室檢查結果比較

將出血組與對照組兩組比較分析的觀察指標代入多因素 Logistic回歸模型，變量引入水準設置為0.2；結果顯示血磷、全段甲狀旁腺激素是上消化道出血發生的獨立危險因素。見表2。

表2 維持性血液透析患者上消化道出血的影響因素Logistic回歸分析

3 討論

尿毒癥是臨床常見病，需要接受透析治療的終末期腎臟病患者人數逐年增加，這已成為世界范圍的公共衛生問題[4]。上消化道出血是終末期腎臟病患者臨床出血的一個主要病因[2，5]。有關血液透析患者合并上消化道出血胃鏡表現，國外學者認為消化性潰瘍是其主要原因[6]，本研究胃鏡下所見與其一致，消化性潰瘍占70.42%（50/71）。維持性血液透析患者較一般人群上消化道出血風險明顯增加[4]，有文獻報道，尿毒癥患者上消化道出血發病率約為33.8%[7]，本文資料286例維持性血液透析患者中，并發上消化道出血71例，占24.8%，低于文獻報道。其中3%~7%的尿毒癥患者死于上消化道大出血[8]，因此，防治上消化道出血已經成為維持血液透析患者良好生活質量的一個重要方面[4]。

國外多項研究證實維持性血液透析患者上消化道出血發生率較高，與高齡、女性、感染、白細胞水平異常及血白蛋白水平等有關[2]。國內亦有研究表明高齡、腎功能損害、貧血、低血鈣、Hp感染、繼發性甲狀旁腺功能亢進、血清胃泌素水平增高、凝血功能障礙、營養不良、透析不充分及透析時肝素應用等可能是維持性血液透析患者并發上消化道出血的危險因素[9-10]。

本研究發現出血組患者上消化道出血與多種因素有關：（1）尿毒癥患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細胞生成素缺乏，即腎性貧血，如同時伴有缺鐵、營養不良、出血等原因，可加重貧血程度。出血組血紅蛋白較對照組低，提示出血組患者貧血明顯，考慮為持續的嚴重腎性貧血，使胃黏膜缺血、缺氧、水腫、糜爛、潰瘍等損害加重，從而導致上消化道出血更易發生和加重[11]。同時消化道出血也可導致貧血加重，故貧血與上消化道出血的因果關系尚不確定。（2）機體代謝異常引起一種或多種有機酸產生過多或排出障礙，導致尿毒癥患者大多存在代謝性酸中毒，出血組二氧化碳結合力較對照組低，提示代謝性酸中毒明顯，考慮為酸中毒時血流對黏膜內氫離子的緩沖能力降低；胃黏膜血液循環失調，營養障礙致胃壁細胞碳酸酶活性增強，細胞緩沖能力減弱，胃酸分泌增多，從而增加氫離子的反向彌散，破壞胃黏膜屏障，導致胃黏膜糜爛或潰瘍形成，引起出血。（3）當腎功能損害時，尿素及其代謝產物不能有效清除，在體內堆積。尿毒癥時含氮物質從腸道排出增加，被分解成氨和碳酸銨，刺激胃腸黏膜，造成胃腸黏膜的屏障功能下降，氮質代謝產物直接刺激胃腸黏膜造成彌漫性出血和潰瘍發生[12]。特殊血液透析，包括高通量血液透析、血液透析濾過及血液灌流等，可較常規血液透析更為充分有效的清除小分子和中分子物質[13]，出血組Kt/V值、透析時血流量低于對照組，血尿素氮、肌酐及β2微球蛋白水平升高，行特殊血液透析比例低，提示充分透析，有效清除小、中分子毒素，可減少上消化道出血發生。（4）出血組血白蛋白水平低于對照組，提示出血組患者易并發營養不良，營養不良可導致胃黏膜保護機制減弱、修復減慢[14]，從而易發生胃黏膜糜爛及出血。（5）經飲食攝入的磷70%~80%從腎臟排泄，因此隨著腎功能下降，特別是進入終末期腎臟病后高磷血癥成為了越來越突出的問題。慢性腎衰竭患者由于鈣的攝入不足，特別是腎臟1α-羥化酶的產生減少影響了鈣的吸收，加之普遍存在的高磷血癥，骨骼對甲狀旁腺激素脫鈣作用的抵抗，低血鈣是慢性腎衰竭患者的一個特征。慢性腎衰竭時，由于高磷血癥、低鈣血癥、1α-羥化酶缺乏、1，25（OH）2D3不足、甲狀旁腺組織鈣敏感受體功能障礙、甲狀旁腺自主分泌等多種因素，導致甲狀旁腺激素（PTH）的合成、分泌增加。此外，腎臟對PTH的清除減少，骨骼對PTH的作用產生抵抗，PTH對1，25（OH）2D3的負反饋抑制作用不敏感等因素，也是導致血PTH升高的重要原因。本文出血組中患者與對照組相比血鈣偏低，血磷升高，且全段甲狀旁腺激素明顯升高，Logistic回歸分析高磷及繼發性甲狀旁腺功能亢進是維持性血液透析患者上消化道出血的獨立危險因素，考慮為低鈣血癥會使胃泌素增加，引起胃酸分泌亢進；同時鈣又是重要的凝血因子之一，低鈣可導致凝血因子下降或功能異常，發生凝血功能障礙[9]；甲狀旁腺激素增多可刺激胃泌素分泌，高磷是導致血管鈣化的一個危險因素[13]，高血磷及繼發性甲狀旁腺功能亢進引起血管鈣沉積等，胃腸道血管也發生硬化，影響局部黏膜的血液循環，降低黏膜的屏障功能，而易發生黏膜糜爛及潰瘍。而特殊血液凈化技術，如血液透析濾過可有效清除中分子尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素[15]，從而減少上消化道出血的發生。（6）對尿毒癥維持性血液透析患者，如肝素抗凝劑應用不當會造成出血[13]，本研究中出血組肝素用量較對照組高，也證實此觀點。

綜上所述，貧血、酸中毒、低鈣、高磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進、營養不良、透析時肝素用量及透析不充分等因素，尤其是高磷和繼發性甲狀旁腺功能亢進為維持性血液透析患者上消化道出血的危險因素。臨床上應根據其變化，積極采取預防及治療措施，如加強血液透析患者的營養，以優質蛋白為主，糾正低蛋白血癥；糾正貧血，使血紅蛋白靶目標值不低于110 g/L，但不高于130 g/L；糾正酸中毒；通過限制飲食中磷的攝入，應用磷結合劑，增加磷的透析清除以及給予活性維生素D3治療，必要時調整透析方案或手術切除甲狀旁腺等糾正鈣磷失衡、控制血全段甲狀旁腺激素水平達標以及充分透析等以減少上消化道出血的發生，降低死亡率，提高尿毒癥患者生活質量。

[1]唐建光.奧曲肽聯合泮托拉唑治療尿毒癥并發上消化道出血28例療效觀察[J].臨床醫學工程，2010，17（9）：66-67.

[2] Weng S C，Shu K H，Tarng D C，et al.In-hospital mortality risk estimation in patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding undergoing hemodialysis：a retrospective cohort study[J].Ren Fail，2013，35（2）：243-248.

[3]陳香美.血液凈化標準操作規程[M].北京：人民軍醫出版社，2010：57-59.

[4] Kuo C C，Kuo H W，Lee I M，et al.The risk of upper gastrointestinal bleeding in patients treated with hemodialysis：a population-based cohort study[J].BMC Nephrol，2013，16（1）：14-18.

[5] Wang A Y，Yuan A，Huang C H，et al.Recombinant factor Ⅶ a use in refractory ulcer bleeding in uremic patient[J].Am J Emerg Med，2012，30（7）：1311-1314.

[6] Rober A，Kauuffman G L，Jr.Stress erosions.In：Sleisenger MH，ed.Gastrointestinal disease.Philadelphia：WB Saunders，1989：772.

[7]鄭干和.慢性腎衰并發上消化道出血24例分析[J].中華消化內鏡雜志，2001，18（1）：46-47.

[8] Wasse H，Gillen D L，Ball A M，et al.Risk factors for upper gastrointestinal bleeding among end-stage renal disease patients[J].Kidney Int，2003，64（4）：1455-1461.

[9]李楊麟.尿毒癥并發上消化道出血的危險因素分析[J].重慶醫學，2006，35（15）：1390-1391.

[10]劉滄桑，劉琴.維持性血液透析患者并發上消化道出血的臨床分析[J].中國現代醫藥雜志，2013，15（3）：44-46.

[11]暢飛，安軍民，張莉，等.奧美拉唑預防尿毒癥血液透析患者上消化道出血的臨床觀察[J].海南醫學，2013，24（20）：3049-3050.

[12]曹艷玲，刑淑巧.尿毒癥合并上消化道出血的臨床分析[J].中國臨床醫學，2004，11（3）：362-363.

[13]王志剛.血液凈化學[M].第3版.北京：北京科學技術出版社，2010：241，823，730.

[14] Kang J Y，Ho K Y，Yeoh K G，et al.Peptic ulcer and gastritis in Uraemia，with particular reference to the effect of Helicobacter pylori infection[J].J Gastroenterol Hepatol，1999，14（8）：771-778.

[15]曾淑云，劉少波，邱宇，等.不同血液凈化方式對尿毒癥患者甲狀旁腺激素的影響[J].中國醫學創新，2012，9（18）：44-45.