超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用價(jià)值

楊小立 譚婉儀 關(guān)宇健 覃興龍

近年來，中心靜脈穿刺置管術(shù)在臨床上的應(yīng)用愈加廣泛，其中右頸內(nèi)靜脈穿刺置管是目前最主要的血管通路，但是因受頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)的影響，對(duì)穿刺的準(zhǔn)確性提出了更高的要求[1]。操作不當(dāng)或反復(fù)穿刺往往會(huì)對(duì)頸內(nèi)靜脈周圍的組織造成損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。本次研究中本院選取2012年2月-2014年2月收治的需行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行血液透析的患者作為研究對(duì)象，采用超聲定位引導(dǎo)進(jìn)行穿刺置管，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2014年2月收治的240例需進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行血液透析的患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對(duì)照組，每組各120例。研究組中男74例，女46例；年齡18~87歲，平均（54.12±4.3）歲；其中尿毒癥52例，急性腎衰竭39例，其他29例。對(duì)照組中男71例，女49例；年齡17~89歲，平均（56.24±5.7）歲，其中尿毒癥48例，急性腎衰竭40例，其他32例。兩組患者性別、年齡、病癥類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器和方法 所有患者去枕仰臥位，頭部居中并偏向左側(cè)。研究組患者在進(jìn)行消毒前先采用飛利浦公司生產(chǎn)的IU22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲預(yù)定位，探頭頻率為5~12 MHz。尋找出患者頸內(nèi)動(dòng)脈和靜脈的位置，通過頻譜多普勒找出頸內(nèi)靜脈，然后將超聲探頭的位置調(diào)整到可以從顯示屏中央顯示頸內(nèi)靜脈，此時(shí)探頭和患者體表皮膚垂直，代表頸內(nèi)靜脈正處于探頭下方。在患者右頸內(nèi)靜脈橫斷面中點(diǎn)和靜脈走向位置使用甲紫溶液標(biāo)記出來，實(shí)施穿刺的醫(yī)生對(duì)穿刺點(diǎn)和穿刺針指向有大致印象，進(jìn)而預(yù)測(cè)出穿刺的深度。選擇甲狀軟骨上緣位置進(jìn)行穿刺。常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，局部麻醉后采用一次性無菌手套將探頭套住，將其放置于穿刺點(diǎn)上，確定穿刺點(diǎn)后即進(jìn)行穿刺，穿刺針進(jìn)針角度選取35~45°，確保針尖可清晰顯示穿刺針的進(jìn)針路徑，在其達(dá)到頸內(nèi)靜脈壁前時(shí)，可明顯看到靜脈血管壁被壓陷，稍用力將針尖刺入頸內(nèi)靜脈中，并保持于血管中央位置，抽到回血代表即穿刺成功[3]。然后根據(jù)Seldinger法進(jìn)行導(dǎo)管留置工作，將導(dǎo)絲沿著穿刺針逐漸送入血管中，待導(dǎo)絲進(jìn)入后可小心撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲路徑逐步套入擴(kuò)張器，將穿刺點(diǎn)擴(kuò)大，待擴(kuò)大到一定程度后即可套入導(dǎo)管，導(dǎo)管放置深度13~15 mm，再次使用超聲定位確定導(dǎo)管的位置，若正確即可退出導(dǎo)絲，將肝素鹽水注射器接上進(jìn)行回抽可見回血，沖洗管腔，縫合皮膚以固定導(dǎo)管，再采用無菌紗布對(duì)穿刺位置進(jìn)行覆蓋[4]。對(duì)照組患者于手術(shù)前對(duì)胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨上緣進(jìn)行標(biāo)記，在它們圍成的胸鎖乳突肌三角頂端作為穿刺點(diǎn)；采用中路法進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后試穿針針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端[5]。若試探未成功，針尖向外偏斜5~10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣穿刺；試探成功后換穿刺針，按試穿針的角度方向及深度進(jìn)行穿刺，邊穿刺邊回抽；回抽到靜脈血按研究組方法置入導(dǎo)絲和留置導(dǎo)管。兩組患者的超聲定位引導(dǎo)、穿刺、置管工作均由同一醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者穿刺置管成功率、穿刺時(shí)間，穿刺置管的成功率包括一次穿刺置管成功率及留置導(dǎo)管的總成功率，一次成功是指穿刺針和麻藥針穿刺均一次穿刺到達(dá)頸內(nèi)靜脈。（2）隨訪患者的滿意度。（3）穿刺置管過程中，兩組患者的并發(fā)癥情況，具體主要包括觀察局部血腫、氣胸、血胸、誤穿頸動(dòng)脈及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[6-7]。（4）如試穿3次不成功，或出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、神經(jīng)異感/損傷、氣、血胸等并發(fā)癥，該病例歸為穿刺失敗，并且需立即停止操作，給予對(duì)應(yīng)處理，同時(shí)改用超聲引導(dǎo)下操作或改換穿刺部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以率（%）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺置管成功率、患者滿意度比較 研究組患者穿刺置管的一次成功率、總成功率及患者滿意度均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者穿刺置管成功率、患者滿意度比較 例（%）

2.2 兩組患者穿刺時(shí)間對(duì)比 研究組患者穿刺置管的平均時(shí)間為（29±8）s，對(duì)照組為（66±12）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者穿刺置管過程中的并發(fā)癥情況比較 研究組患者穿刺置管過程中并發(fā)癥的發(fā)生率為0.83%，明顯低于對(duì)照組的10.83%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 2。

表2 兩組患者穿刺置管過程中的并發(fā)癥情況比較 例（%）

研究組只出現(xiàn)1例局部血腫，因患者凝血功能異常且反復(fù)穿刺導(dǎo)致，較長(zhǎng)時(shí)間局部壓迫后血腫未加重。對(duì)照組有兩例穿刺過程中出現(xiàn)右上肢觸電、麻木感，停止操作，并連續(xù)3 d給予地塞米松和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，隨訪無后遺癥。局部血腫為誤穿動(dòng)脈或反復(fù)穿刺所致，其中有3例是在反復(fù)穿刺當(dāng)時(shí)沒有出現(xiàn)血腫情況，但是在穿刺后2 h內(nèi)出現(xiàn)了血腫情況，予以足夠時(shí)間壓迫后，無加重。

3 討論

急性中毒、急性腎衰竭、腹膜透析及可逆的慢性腎功能不全急性加重等疾病需進(jìn)行血液透析時(shí)首先需要建立適宜的血管通路。中心靜脈留置導(dǎo)管術(shù)建立的血管通路較為理想，有調(diào)查顯示我國(guó)每年約有30%左右的血液透析患者使用中心靜脈留置導(dǎo)管術(shù)[8-9]。由于胸導(dǎo)管位于頸左側(cè)，胸膜頂右側(cè)低于左側(cè)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎形成一直線，且如果在穿刺的過程中誤穿刺動(dòng)脈，容易壓迫止血，因此右頸內(nèi)靜脈穿刺置管是目前臨床上首選的中心靜脈穿刺通路[10-12]。隨著血液透析在臨床上的廣泛應(yīng)用，超聲定位引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管方法逐漸受到人們的重視，其具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，可以清晰的觀察到患者靜脈血流的各方面情況，了解靜脈血管有無解剖變異情況，觀察其與附近組織之間的解剖關(guān)系；（2）手術(shù)過程中對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)，可以清晰的看到穿刺針的進(jìn)程情況，從而可以保證穿刺針位置的正確性和方向的準(zhǔn)確性，有效避免術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高穿刺置管的成功率；（3）手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查，可以清晰顯示導(dǎo)管的情況，觀察導(dǎo)管是否在目標(biāo)位置，同時(shí)還可以對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行診斷，以便盡早處理，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[13-15]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組患者穿刺置管的成功率和患者滿意度等均明顯高于對(duì)照組患者，研究組患者穿刺置管的平均時(shí)間明顯少于對(duì)照組，研究組患者穿刺置管過程中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明，在超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行血液透析可以明顯縮短穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意度，故值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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