認知行為療法對癌痛患者疼痛程度的影響

劉勝利 楊霞 舒艷

疼痛是伴隨著現存的或潛在的組織損傷而產生的一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，是患者最痛苦的感受[1]。癌癥是影響我國居民健康的主要慢性病之一，癌癥目前已經成為危害人類健康的一大殺手，惡性腫瘤患者多存在抑郁、急躁、恐懼、固執等心理障礙，以焦慮、抑郁最突出，其中住院患者焦慮、抑郁的發生率可達25.0%~72.6%[2]，患者很容易緊張、恐懼，這些不良的心理問題嚴重影響患者的治療效果[3]，因疾病長期折磨，患者身心疲憊，部分患者甚至變得沉默寡言、抑郁，拒絕治療[4]，鑒于癌癥較難治愈，很難用治愈率來評價治療效果，因此癌癥患者的生命質量成為醫學領域評價的一個指標[5]，對于癌癥患者來說，如何讓他們高質量地度過余生可能更有實際意義，因此癌癥患者的生命質量引起了普遍的關注[6]。而疼痛是造成癌癥患者主要痛苦的原因之一，初診癌癥患者疼痛發生率約25%，晚期癌癥患者約60%~80%[7]，嚴重影響了其生活質量。目前減輕癌痛以藥物治療為主，可痛覺屬于個人主觀知覺體驗，大部分情況下與患者的不合理信念產生的情緒困擾及錯誤認知有關。情緒的行為表現由軀體運動系統、自主神經系統和下丘腦的分泌所控制，情緒的產生大腦皮層起了關鍵作用[8]。本實驗將在癌痛規范化治療的基礎上聯合認知行為療法，通過對鎮痛療效進行分析，以探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2013年12月的癌痛患者72例，年齡35~81歲，男57例，女15例，其中肺癌17例，結腸癌10例，前列腺癌9例，肝癌8例，口咽癌5例，膽管癌4例，肉瘤2例，乳腺癌2例，舌癌2例，腎癌2例，食管癌2例，喉癌2例，肛管癌、宮頸癌、淋巴瘤、胃癌、牙齦癌、胰腺癌、右髂窩轉移性鱗癌各1例（見圖1）。將患者隨機分為觀察組42例和對照組30例。兩組患者均為重度疼痛或NRS≥7分，均按規范進行癌痛規范化治療，其中觀察組同時實施認知行為療法。

1.2 方法

1.2.1 癌痛程度分類 輕度疼痛：1~3分，有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；中度疼痛：4~6分，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；重度疼痛：7~10分，疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾。

1.2.2 實驗法 兩組患者均按癌痛規范化治療予以鎮痛藥物，觀察組同時實施認知行為療法。以認知療行為療法的理論基礎為指導思想。其理論關注的是求助者的自我言語表達的改變是行為改變的一個先決條件。通過自我認識、自我觀察、自我審查，在治療腫瘤、治療癌痛和問題解決過程中發現自身的優勢，從而無條件地接納自己。講解認知行為療法的相關理論知識，定期舉辦有癌（愛）相伴是緣、我很堅強、愛惜自己、請癌走開等多種形式的小組活動。活動以工休座談會的形式進行。

1.2.3 認知行為干預方法應用，分為四個階段。

1.2.3.1 概念、心理診斷階段 與癌痛患者建立一種工作關系，明確癌痛患者的ABC，即疼痛加劇反應的具體表現（C）以及與這種反應相對應的原因（A），并對兩者之間的不合理信念（B）進行分析，尋找最根本的原因。與癌痛患者一起進行原因分析：（1）生物因素：腫瘤。（2）社會因素：手術，化療，放療。治療時間較長，醫療費用昂貴，家庭負擔重。（3）心理因素：認為癌癥是絕癥，沒有辦法治好；止痛藥嗎啡等是毒品，用了要成癮。幫助理解他（他們）是如何應對壓力（癌癥）做出反應的，通過治療效果好的患者現身說法的呈現、蘇格拉底式詢問和有引導的自我發現過程來完成。制定干預目標：（1）具體目標與近期目標：①幫助患者接受自己得了癌癥和癌痛的事實，降低情緒和行為反應，改善睡眠；②幫助患者理清思路，正確處理生活與生病后生活質量的關系；（2）最終目標與長期目標：降低或緩解癌痛程度，讓患者學會包容生病后自己的不足，并不再苛求自己，增強其社會適應能力。建立并維持良好的相互信任的醫護患關系，了解患者存在的各種癥狀和主要癥狀的發生發展，注重社會支持系統的作用，掌握患者及家屬的期望值。布置家庭作業，讓患者和家屬記錄每天癌痛癥狀出現的時間、伴隨的癥狀、“不自主想法”及情緒反應等問題。同時與患者和家屬共同分析，認識到癌痛不但與癌癥有關系，而且與自己對癌痛的認知和情緒、行為反應有更密切的聯系。幫助患者學會并掌握如何識別錯誤信念，樹立正確認知。

1.2.3.2 技能獲得、領悟和復述階段 教給患者各種行為和認知應對技術以應用于癌痛情境，通過做一些不同的事情以減緩癌痛，以及學習軀體和心理放松方法。復述我怎樣才能戰勝癌痛？用什么方法能夠解決癌痛？眼下我可以做什么？我怎樣才能把癌痛保持在自己的控制之下？幫助患者認識到引起癌痛加劇的原因不完全是癌癥本身這個病，另一個重要的原因是自身對癌癥這個疾病的看法、態度等認知內容，是不合理信念引起的不良情緒，所以只有改變認知，改變現存的不合理信念，才能減輕癌痛程度。與患者及家屬共同找出存在的不合理的認知，應用其他患者疼痛控制成功的現身說法對患者進行引導，學習和應用合理的新觀念，建立正確認知。

1.2.3.3 應用和完成、修通和再教育階段 應用以辨證為主的方法轉變患者的不良認知，從而使情緒癥狀得以減輕。幫助患者進一步擺脫原有的不合理信念，通過自信、放松、力所能及的技能等訓練，強化合理的新信念，從而減輕患者在癌痛治療期間出現的情緒癥狀和不良行為，組織《愛（癌）友會》讓患者相互進行交流和討論，讓患者知道有許多癥狀并不是只有自己一個人才有，消除患者的顧慮，增強對癌痛的認識和對疼痛控制的信心，進而減輕其癌痛程度。

1.3 判斷方法 達到疼痛控制的3-3標準為有效：NRS小于3分或達到0分，24 h疼痛危象次數小于3次，24 h需要解救藥物次數小于3次，阿片類藥物滴定時間最好在2~3 d完成。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0對數據進行統計學分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者癌痛程度經規范化治療后均有所效緩解，觀察組1 d達標率為23.81%，對照組為6.67%；2 d達標率為45.24%，對照組為26.67%；3 d達標率為11.91%，對照組為16.67%。卡方檢驗結果顯示：觀察組癌痛治療3 d內達標率顯著高于對照組（80.95% vs 50%），差異具有統計學意義（ 字2=12.659，P<0.001），見表1、圖1。

表1 兩組癌痛3 d內達標率的比較 例（%）

圖1 兩組癌痛患者達標時間分布圖

3 討論

認知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法，可以有效地解決一般心理問題，并可用于治療慢性疼痛[9]。這種方法旨在改善患者的不合理信念，從主觀上改變患者對自身疾病及疼痛的認知，配合鎮痛藥物的使用，可以更快而有效地減輕疼痛，提高患者的依從性，為臨床癌痛規范化治療提供依據。

腫瘤是一種身心疾病，患者在軀體承受巨大不適的同時常常伴有心理的痛苦。癌痛規范化治療新觀念認為：醫護人員重點關注的不再是患者的四大生命體征，而是六大生命體征即體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛和心理。郭念峰主編認為讓求助者以一種主動的角色，承擔更多的責任，強調家庭作業的重要性，同時注意吸收多種認知和行為策略來達到改變的目的。認知行為理論認為，只要認知得到矯正，不良情緒和行為就能得到改善，認知行為療法可用于治療慢性疼痛的求助者。疼痛是癌癥患者的常見癥狀，疼痛一直是影響腫瘤患者生活質量的重要原因之一[10]。但疼痛無法由他人感知，完全是患者出于自己的主觀感受，所以醫護人員要以尊重、熱情、真誠、共情、積極關注的態度與患者建立良好的醫護患關系，充分相信患者的主訴。疼痛的程度與患者自身的認識、意志、情緒有關，患者說有多痛就有多痛。在治療期間，負性情緒是患者的主要心理反應，92%患者表示害怕，98%患者認為缺乏與治療相關的信息，包括對不良反應的防治以及如何正確治療癌痛的知識[11]，許小青等[12]認為，認知行為干預能改善乳腺癌病人的負性自我概念。劉琳[13]研究發現，認知行為干預后，乳腺癌化療階段患者運用積極性應對方式顯著增加，運用消極性應對方式降低。馬云等[14]研究發現，認知行為治療對精神分裂癥患者的積極性應對方式有顯著積極影響，對維持和消極應對方式無顯著影響。人類行為能夠在學習中不斷獲得、維持、改變或消退，發現患者的認知障礙和錯誤行為，幫助患者調整自身的認知結構，重新建立起正確、積極的對應方式[15]。改變患者對疼痛的錯誤認知是控制疼痛的重要環節。“癌癥”的診斷，會構成嚴重的心理應激事件，惡性腫瘤作為一種心身疾病，其發生、發展和轉歸與心理社會因素有著密切的聯系，患者的情緒狀態和心理變化，可直接影響疾病的療效和康復進程[16]，通過教育使患者了解無痛理念和疼痛控制的措施，消除“恐癮”心理[17]，同時進行有效的心理護理，要讓患者了解引起疼痛的原因，減輕患者的心理負擔，提高其治療依從性[18]，并積極主動地配合治療。本實驗采取了認知行為干預，應用醫護一體化對就診患者進行病情及疼痛評估，同時糾正既往“忍耐疼痛”和擔心止痛藥物成癮的錯誤認知，鼓勵患者說出疼痛的感受和教會患者用數字評分法（NRS）及主訴評估法（VRS）對自己的疼痛程度進行評估[19]。結果顯示，處于同樣程度的癌痛患者，在給予認知行為干預后，疼痛程度可以更快而有效的減輕，顯著提高患者的依從性。所以，對于癌痛，不單是治療癌癥疾病本身，更重要的是結合心理治療和心理護理來改變患者對疾病和癌痛這個事件的態度、看法等認知，采取個性化的心理疏導，進而改變其情緒困擾，讓患者從心里不畏懼疾病和癌痛，可增加患者對醫護人員的信任程度，建立和諧的醫護患關系，有助于更進一步增強癌癥患者的心理維護效果[20]，有利于穩定患者的情緒，減少患者抑郁，焦慮等負性心理，使其能接受現實，積極主動地配合治療[21]，提高了藥物鎮痛效果，從而減輕癌痛程度，達到無痛生活，改善癌痛患者的生活質量。

當然，治療方式、止痛藥物、教育程度、年齡、性別、性格等也可能是影響疼痛治療的重要因素，由于本院開展癌痛規范化治療時間尚短，病例收集有限，筆者將進一步充實數據，不斷驗證豐富此結論。

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