經直腸超聲引導乙醇硬化術治療良性前列腺增生的初步研究

趙馥蕾

（聊城市第三人民醫院超聲科 山東 聊城 252000）

前言

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常見疾病，嚴重影響老年男性的生活質量。雖然經尿道前列腺切除術（TURP）為治療BPH 的金標準，但部分患者不能耐受手術或不愿接受手術治療，臨床尚無統一的治療規范。乙醇硬化療法是良惡性腫瘤，尤其是肝臟腫瘤的傳統治療方法，已得到臨床認可，本科室自2009年5月采用此方法對良性前列腺增生患者實施治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2009年5月至2012年6月，我院泌尿外科收治BPH癌患者，其中36例年齡≥65歲納入本治療方法。患者年齡65－81歲，均合并不同程度的下尿路梗阻，其中21例尿線變細和尿滴瀝及殘余尿量增多；15例完全梗阻需長期留置導尿管。術前經患者或代理人書面知情同意和本院倫理委員會同意行本法治療。

1.2 儀器與方法：超聲儀為GE Logiq E9及GE Logiq5彩色多普勒超聲診斷儀，直腸探頭頻率7.0～12.0 MHz，配備穿刺引導器；穿刺針采用21GPTC針。無水乙醇采用注射用無水乙醇（由本院制劑室將無水乙醇用塑料容器密封后環氧乙烷滅菌處理）。超聲造影劑采用Bracco公司的聲諾維（SonoVue），使用前注入生理鹽水5ml，振蕩均勻后抽出2.4ml，經肘部淺靜脈團注入體內，切換超聲造影模式，記錄時間及動態影像。

治療方法：術前測量殘余尿量，常規清潔灌腸和插導尿管；治療時患者左側臥位屈髖屈膝，直腸探頭套上安全套，緩慢插入肛門，先行前列腺細致、全面掃查，確定形態、體積、內腺體積。肛門部常規消毒鋪巾，直腸探頭上無菌套及穿刺引導器，普無菌洞巾；超聲引導下將PTC 針刺入一側前列腺內腺，緩慢注入無水乙醇，并根據超聲圖像觀察乙醇彌散情況，一邊緩慢推針一邊注射；注射完畢后探頭旋轉180o采用同樣方法對另一側前列腺內腺進行注射治療；注射劑量為前列腺內腺體積的1/4，觀察指標為前列腺內腺灰度明顯變化，由治療前中等回聲變為彌漫強回聲。術中加用曲馬多0.1mg、芬太尼0.1mg、氟哌啶5mg用于靜脈鎮痛；術中監測患者呼吸、血壓、心電圖、血氧飽和度等。

于術后1、3、6、12個月分別進行隨診觀察，觀察項目包括：臨床癥狀改善情況、治療前后前列腺體積、聲像圖表現，治療后超聲造影表現，并發癥發生情況。

1.3 統計學處理：采用SPSS12.0 行統計學分析，計量資料用表示，治療前后腫瘤體積的均數比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后癥狀及觀察指標變化：36例患者均無失訪，治療后12～20天后拔除導尿管，拔除尿管后21例尿線變細者出現排尿順暢，15例長期留置導尿管者，也出現排尿順暢。無水乙醇注射治療后1個月，前列腺體積逐漸縮小，至治療后6個月最明顯，體積治療前55.9±16.7ml，6個月48.7±8.3ml，差異具有統計學意義（P＜0.05）

2.2 二維超聲及超聲造影表現：二維超聲顯示治療后3個月前列腺除體積縮小外，回聲較治療前減低，部分可見不規則液化（共7例）。治療前BPH 超聲造影主要表現為與周圍組織同時增強，增強強度為等增強，增強過程中增生的前列腺內造影劑灌注相對均勻，呈均勻性增強，增強后邊界不清。治療后超聲造影表現為前列腺內腺無造影劑灌注，與外腺分界清晰，見（圖1）。

2.3 并發癥及副反應：出現并發癥4例（11.1%），其中2例前列腺液化壞死，前列腺內液化物破入膀胱，引發膀胱炎及膀胱異物，1例尿路損傷，1例穿刺部位出血，均對癥治療后痊愈。

3 討論

良性前列腺增生（BPH）嚴重影響老年男性的生活質量問題在臨床上越來越受到關注。但仍有部分合并心、腦、肺等疾病的老年患者無法耐受TURP的治療，另外在大部分基層醫院仍不具備開展TURP的條件，因此尋找一種操作簡便、廉價的治療方法仍具有重要的實用意義。無水乙醇作為一種化學消融劑已較早應用于臨床，局部注射法已應用于各臟器實質良惡性腫瘤的治療及囊性腫瘤的硬化治療，并取得了較為明確的效果［4］，主要機理為注射后乙醇彌散到周圍組織及細胞內，使細胞及血管內皮細胞脫水及蛋白質變性，纖維組織和小血管栓形成，從而達到組織凝固性壞死的目的。本研究采用無水乙醇局部注射治療BPH，病理結果顯示，注射無水乙醇后增生的纖維組織結構模糊，細胞核大部固縮消失，組織退變，出現凝固性壞死，前列腺腺體基本消失，說明了此方法的可行性。患者治療后臨床癥狀明顯改善，前列腺體積較治療前縮小，最大尿流率增大，殘余尿減少，至6個月效果最明顯，與治療前比較差異均具有統計學意義（P＜0.05），隨訪至24個月未出現復發病例。

治療后的療效評判中筆者采用了超聲造影技術，結果顯示，治療前BPH的超聲造影模式為增生的前列腺其內、外腺呈現出顯著不同的超聲造影特征。內腺早于外腺開始增強，并提前達到峰值增強強度。內腺的增強強度明顯高于外腺。治療后由于內腺腺體的壞死導致前列腺內腺無造影劑灌注，與外腺分界清晰，但有部分病例仍可在尿道周圍或與外腺結合部顯示結節狀造影劑灌注，這部分病例筆者在造影引導下再次穿刺注射無水乙醇治療，由于病例較少，今后進一步總結。初步結果表明超聲造影技術可對BPH的無水乙醇治療作出可靠的評判。

筆者在注射無水乙醇時發現乙醇在前列腺內腺彌散速度很快，并且很均勻，考慮為前列腺組織較為均質，使乙醇彌散較為均勻，所以在穿刺時不必刻意去測量針尖距離尿道的距離，只要針尖在內腺中心線或偏內側均可達到治療效果。注射劑量掌握為前列腺內腺體積的1/3左右即可達到治療效果，必要時可根據超聲造影結果選擇二次注射，兩次注射間隔15天，但應注意，第二次注射劑量要小于第一次劑量。如果增生的前列腺向膀胱內凸出明顯，可在前列腺矢狀面進針，刺入凸向膀胱內的腺體注射乙醇，亦會達到理想的療效。

出現并發癥4例（11.1%），其中2例前列腺液化壞死，前列腺內液化物破入膀胱，引發膀胱炎及膀胱，1例經抗炎及膀胱沖洗治愈，1例膀胱鏡取出異物。回顧其影像資料，為穿刺針太靠近膀胱及注射劑量過大所造成，無水乙醇腐蝕性較強，如果在組織內飽和則會順針導或破損的包膜向外溢出，造成周圍組織壞死，應值得注意；1例尿路損傷為穿刺前列腺中葉時乙醇流入射精管導致，射精管在超聲聲像難以顯示，在穿刺時應注意其解剖關系，盡量避開。1例為穿刺部位出血，用彎鉗夾干棉球壓迫后止血。

目前的初步結果表明，直腸超聲引導前列腺內注射無水乙醇治療BPH療效確定，具有微創、安全、有效、經濟的特點，更加適用于不能耐受手術治療的老年患者或基層醫院。

［1］ 胡強達，韓韜.良性前列腺增生的臨床分級分期新趨勢.中華泌尿外科雜志，2004（25）8：574－577

［2］ 邵強，宋健，郭宇文.癥狀性良性前列腺增生患者生活質量分析.中華泌尿外科雜志，2006（27）6：418－521

［3］ 唐杰，王知力，李俊來，等.良性前列腺增生的超聲造影與血管生成的對照研究.中華超聲影像學雜志，2007（16）2：136－138

［4］ Chiang P，Chuang Y，Huang C，et al.Pilot study of transperineal injection of dehydrated ethanol in the treatment of prostatic obstruction.Urology，2003，6：797－801