Bishop評分和超聲測量在首次剖宮產術后再次妊娠適宜分娩方式選擇的預測價值探討

楊方，何曦，姚雪，凌莉

（江西省萍鄉市湘雅萍礦合作醫院 婦產科，江西 萍鄉337000）

降低剖宮產率已成為我國乃至世界產科學界的焦點問題[1]。我國新生育政策的實施致剖宮產術后再次妊娠率也隨之增加。剖宮產與陰道分娩是剖宮產術后再次妊娠的兩種安全可行的方式[2-3]。不少有過一次剖宮產的孕婦仍迫切希望再次妊娠時能陰道分娩，然而在臨床實施過程中，如何正確合理地選擇分娩方式成為困擾產科醫生的難題。

保證母嬰安全是產科醫生選擇分娩方式的主要標準，然而這種醫學目的導致了一些無醫學指征的剖宮產率的上升，特別是對剖宮產術后再次妊娠的分娩方式的選擇。首次剖宮產術后再次妊娠產婦計劃性分娩時，仍應盡可能滿足孕婦自然分娩的方式終止妊娠。然而，產科醫生在選擇治療策略時不但需要考慮產婦的意愿，而且也要考慮母嬰的安全，后者是選擇分娩方式的主要影響因素。

本研究采用回顧性研究分析首次剖宮產孕婦再次分娩的臨床資料，探討影響陰道分娩方式選擇的主要因素，旨在降低首次剖宮產術后再次妊娠的無醫學指征的剖宮產率。并分析Bishop評分和超聲測量在首次剖宮產術后再次妊娠適宜分娩方式選擇的預測作用，以期為首次剖宮產術后再次妊娠的分娩方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月-2014年12月于我院婦產科行一次剖宮產后再次妊娠的產婦臨床資料。臨床病例資料收集主要包括產婦的基本資料（年齡、孕期、身高和體重）、既往產科病史、再次妊娠距上次剖宮產時間、第1次剖宮產手術方式、再次分娩圍產期資料（分娩方式、出血量和住院天數）、新生兒資料（體重、并發癥）和超聲檢查資料。

1.2 研究納入選擇標準

2010年1月-2014年12月共計1 301名孕婦在我院產科分娩，為避免臨床資料收集帶來的數據偏倚，只將在我院建立生育檔案并定期超聲檢查且自愿首選陰道分娩的孕婦納入研究。所有納入病例均符合以下標準：①此次分娩之前僅行1次剖宮產術；②無高血壓、心臟病、腎病、糖尿病或自身免疫疾病等內科合并癥；③無妊娠相關并發癥（膽汁淤積癥、血液高凝狀態）；④單胎妊娠且新生兒發育無異常；⑤無妊娠期并發癥（前置胎盤、胎盤早剝和羊水過多）；⑥彩超檢查子宮下段切口疤痕回聲均勻并連續，厚度大于3mm；⑦本次妊娠距前次剖宮產>2年以上。

1.3 方法

自愿進行陰道試產的孕婦進入臨產階段，告知陰道分娩及剖宮產術的利弊，給予詳細產科體檢、Bishop評分與超聲檢查（經陰道超聲檢查測量宮頸長度及子宮后頸角，經腹超聲測量胎頭位置）。所有臨產孕婦按照我院產科固定的臨床路徑進行引產，嚴密監測孕婦情況，做好能隨時進行剖宮產術及輸血的搶救準備?？s宮素使用劑量根據宮縮情況決定（每10min宮縮應控制3～5次）。孕婦出現規律宮縮，宮口擴張4 cm時行人工破膜。采取的策略是保證母嬰安全，這是產科醫生選擇分娩方式的主要標準。24 h內引產成功經陰道分娩為陰道分娩組，如產程中出現子宮破裂先兆者，或胎兒出現異常情況，引產失敗24 h內不能陰道分娩則選擇剖宮產術，歸為剖宮產術組。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 產婦一般統計資料分析

2010年1月-2014年12月共計1 301名孕婦在我院產科分娩，其中首次剖宮產術后妊娠分娩的孕婦386名，212名自愿選擇陰道分娩，根據納入標準，最終171名自愿選擇陰道試產的產婦入組研究隊列，見附圖。111（64.9%）行陰道分娩成功，其余60例（35.1%）中出先兆子宮破裂13例，胎兒窘迫12例，35例經24 h正規引產，陰道檢查為胎兒持續性枕后或橫位且宮口擴張阻滯不能開全，改行急診剖宮產。兩組孕婦年齡、孕期、身高、體重和體重指數（body mass index，BMI）的一般臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 母嬰并發癥比較

171名自愿選擇陰道試產的產婦，未見產婦、嬰兒出現圍產期死亡。與陰道分娩組相比，最終行剖宮產組的孕婦產褥期感染率高（P<0.001）、初次母乳喂養（P=0.004）與住院時間長（P=0.006）差異有統計學意義，兩組孕婦產后出血并發癥差異無統計學意義（P=0.330），均未出現羊水栓塞等嚴重并發癥。不同分娩方式的新生兒阿氏評分差異無統計學意義（P=0.087），不同分娩方式的新生兒并發癥發生率在新生兒窒息（P=0.494）、新生兒缺氧缺血性腦?。≒=0.561）、新生兒黃疸（P=0.677）、新生兒濕肺（P=0.812）和新生兒產傷（P=0.833）方面差異無統計學意義；但剖宮產組胎兒出生體重較陰道分娩組重（P=0.005）。見表2。

2.3 產婦分娩前超聲測量與陰道檢查結果分析

分娩前超聲測量與陰道檢查結果是產科醫生進行分娩選擇的主要依據，本研究探討分析不同分娩結局的Bishop評分和超聲測量值（胎兒體重、宮頸長度和子宮頸后角及胎頭位置）。陰道分娩組Bishop評分較剖宮產組高，差異有統計學意義（P=0.006）。分析比較超聲測量值（胎兒體重、宮頸長度和子宮后頸角及胎頭位置）結果顯示，剖宮產組胎兒體重較大（P<0.001）、宮頸長度較長（P<0.001）和子宮頸后角較?。≒=0.001）。兩組胎頭位置分布差異無統計學意義。見表3。

2.4 影響陰道分娩的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，首次剖宮產再次妊娠能否陰道婦娩與Bishop評分、胎兒體重（超聲測量） 和宮頸長度有關。采用ROC曲線分析Bishop評分、胎兒體重（超聲測量）、宮頸長度來預測選擇分娩方式最佳臨界值，研究發現Bishop=4分、胎兒體重（超聲測量）=4 200 g、宮頸長度=28mm時可作為選擇進行陰道分娩試產的臨界值，此時約登指數最大。見表4。

表1 不同分娩方式產婦一般臨床資料分析

表2 不同分娩方式組圍產結局比較

續表2

表3 產婦分娩前超聲測量與陰道檢查結果比較

附圖 研究隊列篩選流程圖

表4 影響陰道分娩的多因素Logistic回歸分析

3 討論

剖宮產率的升高成為世界各國產科醫生的共同關注的焦點話題。2010年WHO調查顯示我國無醫學指征的剖宮產術高達11.7%[1]。近來剖宮產術后再次妊娠的孕婦也相應地增多，因有既往剖宮產史已成為產科醫生首選再次行剖宮產術的首要原因[4]，這也是剖宮產率增加的重要原因。首次剖宮產術后再次妊娠的分娩方式的選擇已成為產科學界探討的熱門問題，研究認為既往剖宮產術史已不再是再次分娩方式選擇的指征[5]。國外多中心研究已證實剖宮產術后再次陰道分娩是安全可行的，陰道分娩可明顯降低新生兒并發癥發生率，同時產婦恢復也較快[6]。然而產婦及家屬應要求行陰道試產，如何正確掌握陰道分娩的指征，成為分娩成功的關鍵與否，這也是困擾產科醫生的一個難題。

本研究通過對171例自愿進行陰道試分娩的產婦回顧性研究分析，試圖找出影響陰道分娩方式選擇的相關因素。比較不同分娩方式兩組的一般資料發現，剖宮產組孕婦年齡相對偏大，兩組年齡、孕期、身高、體重和體重指數差異無統計學意義。大于40歲女性妊娠期間發生并發癥的幾率比一般女性要高[7]，筆者長期的臨床實踐認為，對于大于40歲女性首選剖宮產可能更能降低圍產期風險。母嬰安全一直是臨床醫生選擇分娩方式的最主要考慮。本研究未見產婦、嬰兒出現圍產期死亡，母嬰嚴重并發癥如產后出血、新生兒窒息和新生兒缺氧缺血性腦病等差異無統計學意義（P>0.05），且無孕婦出現羊水栓塞等并發癥。初步說明首選剖宮產再次妊娠陰道試分娩是安全的。陰道分娩組較剖宮產組產后出血少、產褥期感染幾率低和住院時間短。結果表明陰道分娩恢復優勢明顯優于剖宮產，對于首次剖宮產術后再次妊娠的孕婦分娩，陰道分娩是一種較佳選擇。然而臨床實踐應嚴格選擇，盲目行陰道分娩，則有可能引起子宮破裂，嚴重威脅母嬰安全。考慮經陰道分娩必須考慮子宮的疤痕，必須排除3mm以下的“高危”瘢痕子宮，以免增加子宮破裂的風險[8]。因此，臨床上首次剖宮產后再次妊娠的分娩，孕期保健時應篩選出“高?！瘪：圩訉m孕婦并重點監管。剖宮產術后子宮下段切口愈合還與手術時間間隔有關。國外MATIAS等[9]研究認為兩次分娩間隔時間>19個月行陰道分娩可能安全，本研究陰道分娩成功的孕婦，分娩間隔時間均>19個月，結果進一步證實MATIAS等[9]研究結果。兩組嬰兒圍產結局，新生兒窒息、黃疸和濕肺方面差異無統計學意義（P>0.05），結果證實不同分娩方式對新生兒生命安全無大影響，從而更進一步證實陰道分娩的安全性。但剖宮產組胎兒出生體重較陰道分娩組重（P=0.005），多因素Logistic回歸分析發現，新生兒體重是影響陰道分娩的一個獨立因素。結果提示對于體重較大，特別是超體重胎兒，剖宮產是一種較優的選擇。CARROLL等[10]認為胎兒體重>4 000 g時，陰道分娩成功率明顯降低。主要因為胎兒體重過大致子宮過度膨脹，子宮收縮乏力引起產后出血，亦可引起頭盆不稱。本研究通過ROC曲線分析，對胎兒體重（超聲測量）≥4 200 g建議行剖宮產，降低可能出現的子宮破裂。

超聲測量、陰道檢查、既往產科史預測陰道分娩的臨床價值一直處于爭論中。REIS等[11]認為陰道檢查、既往產科史能準確預測能否進行陰道分娩，而超聲測量值（宮頸長度）不能預測引產的結局。GONEN等[12]認為陰道檢查（Bishop評分）、超聲測量值（宮頸長度）與引產結局、產程密切相關，可用來預測能否進行陰道分娩。本研究通過大樣本證實，單多因素分析超聲測量值（子宮后頸角及胎頭位置）不能用于分娩方式抉擇的判斷。超聲測量值（胎兒體重、宮頸長度）可很好地用來判斷選擇分娩方式。同時證實宮頸長度=28mm是預測分娩方式選擇的最佳臨界值，這結果與PANDIS等[13]報道結果高度一致。兩組的資料對比及多因素分析發現，Bishop評分也可用于預測分娩方式的獨立指標。本研究研究證實Bishop評分=4分是陰道試產的最佳臨界值，且預測陰道試產結局的敏感性較高。但筆者的臨床實踐發現，陰道引產時動態觀察宮頸成熟度亦非常重要。然而ROMAN等[14]認為Bishop評分不能很好評估能否陰道分娩，但其研究基于歐美人群，對亞洲或中國人的相關研究極少，畢竟國內與歐美人種存在差異，孕產婦的生理也有差異。然而這些有利因素或預測模型是否對于國內產婦同樣適合，還需要進一步多中心大樣本研究加以證實。

綜上所述，本研究回顧性研究證實首次剖宮產術后再次妊娠產婦陰道分娩相對安全，具有較好的圍產期結局；陰道檢查（Bishop評分）、超聲測量值（宮頸長度、胎兒體重）能很好地用于預測首次剖宮產再次妊娠能否陰道分娩。對于選擇陰道分娩的孕婦，必須嚴格掌握剖宮產術后再次妊娠的產婦陰道試產指征，嚴密監護并及時處理異常情況，提高陰道試產的成功率和安全性，進而降低剖宮產率。

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