肝腎陰虛型視神經脊髓炎和多發性硬化患者血清補體及免疫球蛋白水平比較

王蘇 樊永平 楊濤 萬江龍

視神經脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一種中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，臨床表現為嚴重的視神經炎和橫貫性脊髓炎共存，病變部位較多發性硬化(multiple sclerosis，MS)局限，是不同于MS 的一種獨立的疾病。NMO 由致病性的水通道蛋白4(aquaporin 4，AQP4)抗體-NMO-IgG 介導［1-2］，病灶血管周圍可見活化補體和免疫球蛋白沉積［3］，MS則是以細胞免疫為主的自身免疫性疾病，不伴有免疫球蛋白及補體沉積。國外一些研究顯示在NMO患者腦脊液及血清中補體水平存在異常，但結果不甚一致［4-5］。由于兩種疾病臨床表現相近，在中醫病名及辨證分型上有共同之處，兩者均可歸屬于中醫“痿證”范疇，以肝腎陰虛型居多［6-7］。為排除中醫證型間差異的可能，本研究選取肝腎陰虛型NMO、MS 患者，對其臨床特點及血清補體、免疫球蛋白水平進行比較，進而分析兩種疾病臨床特點及發病機制的差異。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共觀察2012年10月至2014年06月就診于首都醫科大學附屬北京天壇醫院中醫科門診的NMO 患者20 例，作為NMO 組;MS 患者10 例，為MS 組，并隨機選取11 例健康志愿者作為對照組。其中NMO 組男性1 例，女性19 例，年齡19 ～60 歲，平均35.15 ±12.19 歲;MS 組男性2 例，女性8 例，年齡18 ～62 歲，平均38.11 ±16.63 歲;對照組男性2 例，女性9 例，年齡25 ～54 歲，平均33.36 ±9.55歲。三組患者年齡差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。NMO 與MS 兩種疾病存在性別比例的差異，故兩組不進行性別比較。20 例NMO 患者中，11 例進行了抗水通道蛋白4 抗體(NMO-IgG)檢測，其中9 例陽性，2 例為陰性。

1.2 納入標準

(1)NMO 患者均符合2006年Wingerchuk 等修訂的診斷標準［8］，并經三甲醫院神經內科專家確診;(2)MS 患者參照2010年修訂的Mcdonald 診斷標準［9］，亦由三甲醫院神經內科專家確診;(3)所有NMO 及MS 患者均處于緩解期;(4)NMO 組及MS組患者中醫辨證分型屬于肝腎陰虛型，中醫證型診斷參考《實用中西醫結合神經病學》［10］，由1 名中醫主任醫師確定。

1.3 實驗方法

記錄NMO 組及MS 組患者發病年齡、病程、復發次數，并進行擴展殘疾量表評分(EDSS 評分)。三組患者均晨起空腹采集靜脈血3.5 ml，采用免疫比濁法定量檢測患者免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、補體成分3(C3)以及補體成分4(C4)。

1.4 統計分析

統計分析軟件使用SPSS 13.0，兩組間均數比較采用t 檢驗，多組間均數比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK 法，兩變量間相關性采用典型相關分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NMO 組及MS 組患者臨床特點

由表1可見，與MS 組患者比較，NMO 組患者的病程長、復發次數多，經t 檢驗，差異有統計學意義(P 值分別為0.048、0.004，均＜0.05)，其EDSS 評分較高、發病年齡較早，但差異無統計學意義(P 值分別為0.092、0.230，均＞0.05)。

表1 NMO、MS 患者臨床發病年齡、病程、復發次數、EDSS 評分比較

2.2 血清補體(補體C3、C4)水平比較

NMO 組患者補體C3 與對照組比較顯著降低(P=0.027 ＜0.05)，亦顯著低于MS 組(P =0.004 ＜0.01)，而MS 組與對照組間無顯著差異(P=0.476＞0.05)。經典型相關分析，NMO 患者補體C3 水平與發病年齡、病程、復發次數、EDSS 評分均無顯著相關性，P 值分別為0.119、0.157、0.563、0.186。NMO組血清補體C4 水平略低于對照組，差異無統計學意義(P =0.146＞0.05)，但顯著低于MS 組(P =0.001 ＜0.01)，MS 組與對照組間無顯著差異(P =0.126＞0.05)。

表2 血清補體C3、C4 水平比較(g/L)

2.3 血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)水平比較

NMO 組、MS 組患者的IgG、IgA、IgM 水平與對照組比較均無顯著差異(P＞0.05)，NMO 組與MS組間亦無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表3 血清IgG、IgA、IgM 水平比較(g/L)

3 討論

NMO 最初被認為是MS 的一個臨床亞型，兩種疾病都與中樞神經系統的炎癥、脫髓鞘病變有關，但兩者在病理改變、臨床特征及治療上均存在顯著差異［11-12］。近年來中醫藥對MS 的認識日漸完善，但對于NMO 尚無系統性研究。80%的MS 患者可歸于中醫“痿證”范疇，其次是“麻木不仁”、“視瞻昏渺”、“顫證”、“中風”、“頭暈”等，病變部位在髓，病變臟腑主要在腎，證型以腎陰虧虛為主。根據NMO不同階段臨床表現主要將其歸屬于“暴盲”、“痿證”，兩者常同時出現，病變部位在目和髓，與肝腎精血虧虛關系密切。肝腎同源，兩種疾病均以肝腎陰虛為主，但有肝、腎偏重的不同。本研究發現肝腎陰虛型NMO 患者較肝腎陰虛型MS 患者的病程長、復發次數多，女性患者更多，其EDSS 評分較高、發病年齡較早，提示NMO 臨床特征有別于MS，病情較重。

補體系統在固有免疫應答和適應性免疫應答中均發揮重要作用，補體激活是特異性體液免疫的主要效應機制，具有細胞毒作用、調理作用等。血清補體系統中C3 含量最高，達1200 mg/L，在三條補體激活途徑中均起到了重要作用，而C4 主要參與補體經典激活途徑［13］。在60% ～90%的NMO患者血清中可以檢測到NMO-IgG［1-2］，臨床及實驗室研究均證實NMO-IgG 具有致病性，其主要致病機制為補體依賴性細胞毒作用。在小鼠腦內注射NMO-IgG 和補體會出現類似NMO 的臨床和病理改變［14］，但在補體缺失的情況下則不能導致該病理變化［15］。補體系統的激活在星形膠質細胞死亡方面起到了關鍵性重要作用，補體介導的星形膠質細胞的死亡可能是中樞神經系統炎癥反應的最初事件［16］。目前NMO 患者腦脊液及血清補體水平的研究相對較少。Kuroda 等［4］發現NMO 復發期患者腦脊液中C5a 水平升高，血清中C3a、C4a、C5a 水平無論緩解期還是復發期均無變化。Nóra Veszeli 等［5］對緩解期患者血清中的補體路徑進行了系統研究發現，在經典和凝集素激活途徑，補體活性均較對照組升高，而補體C3、B 因子水平較對照組顯著下降，結果提示在緩解期雖然未見補體大量活化，但補體系統仍存在異常，旁路激活途徑作用更大。本研究顯示，NMO 組患者血清補體C3 水平顯著低于MS 組及對照組，補體C4 水平亦較MS 組及對照組下降。20 例NMO 患者中6 例補體C3 低于正常范圍，而MS 患者均無異常。NMO 患者補體水平C3水平的降低與疾病過程中補體激活、消耗有關，但其降低程度與發病年齡、病程、復發次數、EDSS 評分均無顯著相關性。MS 患者補體水平與對照組無顯著差異，提示在MS 發病過程中不涉及補體激活，再次證實其發病機制有別與NMO。

免疫球蛋白即抗體，能通過中合作用、激活補體、調理作用來調節免疫應答。在自身免疫性疾病中，針對自身的抗體會調動自身的補體系統和效應細胞發生反應，造成自身組織損傷［13］。NMO-IgG 作用靶點即中樞神經系統星形膠質細胞足突上的AQP4，由外周血中的B 細胞分泌。本研究未見NMO 患者血清免疫球蛋白水平有異常升高或降低，可能與緩解期抗體滴度下降及復發期消耗有關。MS 是自身反應性T 淋巴細胞引起的自身免疫性疾病，免疫球蛋白水平與健康對照組無顯著差異。

總之，NMO 與MS 臨床特點不同，血清免疫球蛋白水平無明顯差異。部分NMO 患者緩解期仍存在血清補體水平明顯降低，這對于鑒別NMO 與MS具有一定意義，提示兩種疾病發病機制不同。

［1］Jarius S，Wildemann B.AQP4 antibodies in neuromyelitis optica:diagnostic and pathogenetic relevance［J］.Nature Reviews Neurology，2010，6(7):383-392.

［2］Lennon V A，Kryzer T J，Pittock S J，et al.IgG marker of opticspinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel［J］.The Journal of experimental medicine，2005，202(4):473-477.

［3］Lucchinetti C F，Mandler R N，McGavern D，et al.A role for humoral mechanisms in the pathogenesis of Devic's neuromyelitis optica［J］.Brain，2002，125(7):1450-1461.

［4］Kuroda H，Fujihara K，Takano R，et al.Increase of complement fragment C5a in cerebrospinal fluid during exacerbation of neuromyelitis optica［J］.Journal of neuroimmunology，2013，254(1):178-182.

［5］Veszeli N，Füst G，Csuka D，et al.A systematic analysis of the complement pathways in patients with neuromyelitis optica indicates alteration but no activation during remission［J］.Molecular immunology，2014，57(2):200-209.

［6］樊永平，尤昱中，陳克龍，等.261 例多發性硬化患者臨床特點和中醫證候分布［J］.首都醫科大學學報，2012，33(3):301-306.

［7］樊永平，胡蕊，鮑顯慧，等.63 例視神經脊髓炎患者臨床特點和中醫證型分布［J］.中國中西醫結合雜志，2013，33(3):322-325.

［8］Wingerchuk D M，Lennon V A，Pittock S J，et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica［J］.Neurology，2006，66(10):1485-1489.

［9］Polman C H，Reingold S C，Banwell B，et al.Diagnostic criteria for multiple sclerosis:2010 revisions to the McDonald criteria［J］.Annals of neurology，2011，69(2):292-302.

［10］孫怡，楊任民，韓景獻.實用中西醫結合神經病學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:571-583.

［11］Drori T，Chapman J.Diagnosis and classification of neuromyelitis optica (Devic's Syndrome)［J］.Autoimmunity reviews，2014，13(4):531-533.

［12］Ferreira M L B.Comparing neuromyelitis optica and multiple sclerosis severity:is there a difference?［J］.Arquivos de neuropsiquiatria，2013，71(5):271-272.

［13］宋云慶，姚智.醫學免疫學［M］.北京:北京大學醫學出版社，2013:37-47.

［14］Saadoun S，Waters P，Bell B A，et al.Intra-cerebral injection of neuromyelitis optica immunoglobulin G and human complement produces neuromyelitis optica lesions in mice［J］.Brain，2010，133(2):349-361.

［15］Chan K H，Zhang R，Kwan J S C，et al.Aquaporin-4 autoantibodies cause asymptomatic aquaporin-4 loss and activate astrocytes in mouse［J］.Journal of neuroimmunology，2012，245(1):32-38.

［16］Papadopoulos M C，Verkman A S.Aquaporin 4 and neuromyelitis optica［J］.The Lancet Neurology，2012，11(6):535-544.