星狀神經節阻滯聯合穴位注射治療月經性偏頭痛臨床效果觀察及評價

王俐紅 李東紅 張俊清 方麗 李向云 徐真珍 蘇心鏡

月經性偏頭痛是婦科臨床常見病，臨床研究顯示50% ～68%的女性在月經周期前可發生偏頭痛。與普通偏頭痛比較，月經性偏頭痛發作時程度更嚴重，不但持續時間長，且對鎮痛藥物治療常不敏感［1］。為探尋月經周期性偏頭痛的有效治療方法，本研究團隊根據偏頭痛的病理生理學特點及中醫經絡學說的理論，采用星狀神經節阻滯(stellate ganglion block，SGB)聯合甲氧氯普胺穴位注射治療月經性偏頭痛，通過臨床觀察并與藥物治療進行隨機對照，證實該療法效果確切，且無藥物治療的不良反應。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2014年1月河北北方學院附屬第二醫院婦產科與疼痛科門診收治的月經性偏頭痛患者68例，隨機分為觀察組和對照組，每組34 例。觀察組(SGB 聯合甲氧氯普胺穴位注射)年齡18 ～38 歲，平均(31.6 ±9.6)歲;月經周期25 ～31 天，平均(26.8 ±1.9)天;病程6 ～33 個月，平均(11.7 ±3.9)月;發作頻率1 ～5 次/月，平均(2.4 ±1.1)次/月。對照組(藥物治療)年齡17 ～39 歲，平均(32.6 ±8.9)歲;月經周期26 ～31 天，平均(27.3 ±1.8)天;病程7 ～35 個月，平 均(12.8 ± 7.9)月;發作頻率1 ～4 次/月，平均(2.3 ±1.2)次/月。兩組患者年齡、月經周期、病程及發作頻率等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據國際頭痛協會頭痛分類委員會發布的指南［2］，月經性偏頭痛的具體診斷標準如下:單純月經周期性偏頭痛僅僅發生于月經前2 天至月經第3 天的無先兆性偏頭痛，在3個月經周期中至少有2 個出現，月經周期的其它時間不出現偏頭痛。

1.3 入選標準

(1)符合偏頭痛診斷標準，一般查體及神經系統檢查均正常;(2)病程半年以上，每月月經期和入組前3 次月經周期至少發生2 次偏頭痛，且末次月經有偏頭痛發作;(3)顱腦CT、心電圖、血尿常規、肝腎功能、血糖及血脂檢查均正常;(4)月經周期規律;(5)患者自愿選擇預防性治療，且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

(1)經顱腦CT 或MRⅠ、腦電圖、腰椎穿刺腦積液檢查等確診為繼發性頭痛者;(2)其他類型原發性頭痛或合并其他類型頭痛;(3)有其他慢性疾病史或合并有其他慢性病;(4)孕婦、哺乳期婦女;(5)長期服用預防偏頭痛發作藥物、避孕藥物或止痛藥物;(6)軀體化障礙;(7)伴發精神障礙;(8)不愿意合作者。

1.5 治療方法

觀察組采用SGB 聯合甲氧氯普胺穴位注射。SGB 方法:均采用氣管旁入路SGB 法。患者取仰臥位，頸下墊薄枕使之后仰。體表定位:胸鎖關節上約2.5 cm，正中線外側1.5 cm。常規消毒局部皮膚，術者以左手中指將胸鎖乳突肌及頸外動脈鞘的內容物拉向外側，指尖觸及第6 頸椎橫突，右手持3.5 cm 長之7 號穿刺針垂直進針，當針尖觸及第6頸椎橫突時，再將穿刺針后退1 ～2 mm，回抽無血液及腦脊液，即可根據年齡、體重等情況注入1%利多卡因8 ～10 mL(2%利多卡因5 mL 加注射用水稀釋至10 mL)。阻滯后以出現眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球凹陷、眼結膜充血為主等癥狀的霍納癥為阻滯成功的指征。SGB 于月經前6 天開始，與穴位注射交替進行，隔天1 次，3 次為一療程，共3 個療程(3 個月經周期)。穴位注射:取穴:腦戶、率谷、百會、頭維。藥物配制:以5 mL 注射器抽取甲氧氯普胺(國藥集團容生制藥有限公司，批準文號:國藥準字H20023103)1 mL(10mg)加0.9%氯化鈉注射液至4 mL 備用。操作方法:碘酒、75%乙醇消毒局部皮膚，用7 號穿刺針與皮膚呈40° ～45°角斜面向下進針，當穿刺針尖抵達顱骨后再退針1 mm 即可注射配制好的混合液1 mL。藥液注畢后拔出穿刺針，以消毒干棉球輕壓穿刺針孔，以防出血或藥液溢出，同時可促進藥液在組織內擴散。4 穴位注射均相同。穴位注射于月經前5 天開始，隔天注射1 次，3 次為一療程，共3 個療程(3 個月經周期)。

對照組采用藥物治療:口服西比靈(通用名:鹽酸氟桂利嗪，南昌弘益藥業有限公司;批準文號:國藥準字H20080563)2.5 mg，于月經前5 天開始，每晚1 次，連服7天，共3 個療程(3 個月經周期)。

1.6 療效觀察

鎮痛效果:采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價鎮痛效果。以中華醫學會監制的視覺模擬尺表示頭痛的程度，其0 端代表無痛，10 端代表最劇烈的疼痛。兩組患者均于治療前及治療結束后3、6 個月，于經期根據自己的疼痛感受在尺上標出疼痛程度的相應位置，由專職人員進行隨訪測試并記錄。

發作頻率及頭痛時間:觀察治療前及治療結束3、6 個月后經期偏頭痛發作頻率(次/月)及經期頭痛時間(小時/月)，由專職人員進行隨訪并記錄。

1.7 統計學處理

使用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以均數± 標準差(±s)表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較

治療前兩組VAS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療后3、6 個月兩組VAS 評分均降低，與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.01，P＜0.05);治療后3、6 個月觀察組VAS 評分低于對照組，組間比較差異均有統計學意義(均P＜0.05)，見表1。

表1 兩組月經周期性偏頭痛患者治療前后VAS 評分比較(±s，n=34)

表1 兩組月經周期性偏頭痛患者治療前后VAS 評分比較(±s，n=34)

注:與本組治療前比較，aP ＜0.01，bP ＜0.05;與對照組同時段比較，cP ＜0.05

組別 治療前治療后3 個月 6個月觀察組 6.8 ±1.7 1.5 ±0.3ac 1.4 ±0.2 ac對照組 6.7 ±1.8 3.8 ±1.4b 4.3 ±0.9 b

2.2 兩組發作頻率及頭痛時間比較

治療前觀察組頭痛發作頻率(次/月)(9.5 ±2.1)，對照組(9.4 ±1.9)，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療后3、6 個月觀察組頭痛發作頻率(次/月)分別為(1.7±0.4)、(1.3 ±0.2);對照組分別為(3.6 ±1.0)、(4.1 ±0.9)，與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.01 或P＞0.05);治療后3、6 個月發作頻率(次/月)觀察組與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前頭痛時間(小時/月)觀察組(42.5 ±8.1)，對照組(43.1 ±7.8)，兩組間比較差異無統計學意義(均P＞0.05);治療后3、6 個月觀察組頭痛時間(小時/月)分別為(2.1 ±0.3)、(1.6 ±0.2)，對照組分別為(6.9 ±2.6)、(7.1 ±2.2)，與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.01);治療后3、6 個月觀察組頭痛時間(小時/月)與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

月經期偏頭痛是一種特殊類型的偏頭痛，其發病機制目前尚未完全闡明。通過臨床觀察，女性偏頭痛患者妊娠期頭痛緩解，分娩后多又恢復到以前的狀態，這說明偏頭痛與懷孕期雌激素水平的升高及產后雌激素水平的急劇下降有明顯關系［3］。田新良等［4］對月經性偏頭痛與女性激素的關系進行了相關研究，證實了月經性偏頭痛發作期患者血清中雌二醇(estradiol，E2)水平較正常人或非月經性偏頭痛患者明顯下降，當發作期過后血清E2濃度則又恢復到正常水平，說明E2的降低是誘發月經性偏頭痛的重要因素之一。由于月經期雌激素水平下調，導致顱內外血管及子宮對某些隨之改變的生化因子，如5-羥色胺、神經肽類等血管活性物質敏感，通過干擾交感神經的方式影響靶器官的功能，使易感者顱內外血管舒縮功能改變而致偏頭痛。近年來還注意到前列腺素在月經偏頭痛發作中所起的作用。前列腺素是一種血管舒縮劑，低濃度時導致血管收縮，高濃度時可導致血管擴張，而雌激素通過刺激催乳素分泌，直接和間接地刺激前列腺素分泌，再由前列腺素作用于血管引起血管的收縮或擴張，進而引發偏頭痛。多項研究證實女性經期前列腺素合成顯著增加，故在月經期易致偏頭痛的發生［5］。

SGB 是一種微創治療方法，是治療各類頭痛的有效措施。其主要作用分中樞和周圍兩方面。SGB 的中樞作用主要在下丘腦，可調節自主神經系統、內分泌系統和免疫系統功能，有助于維持機體內環境的穩定。SGB 后可通過阻斷脊髓反射通路，降低交感神經興奮性，使肌肉的反射性攣縮及血管收縮消失，改善局部組織缺血、缺氧和代謝異常，并能通過增加局部血液循環，帶走引起疼痛的炎癥介質，從而阻斷產生疼痛反應的惡性循環。研究表明，反復進行星狀神經節阻滯對植物神經是一種復活鍛煉，具有調整自主神經功能的作用［6］。

月經性偏頭痛屬于中醫學“頭風”、“偏頭風”范疇，其病因可分為內傷和外感。頭是髓海所居之處，為精明之府，諸陽之會，既有諸苗竅與之內外相通，又有經絡臟腑與之相連，因而感受六淫邪氣或經絡臟腑病變，均可導致頭痛。肝藏血為女子先天，女子以血為用，以血為本，經行時陰血下注，肝血偏虛，厥陰督脈失去濡養，因虛而瘀，化火，上擾清竅，發為此病［7］。另有學者認為女子經潮與肝的關系尤為密切。肝體陰而用陽，主升散，主疏泄，若滋養不及升散太過，易生風陽;若疏泄不及，肝郁氣滯，易化熱化火，風陽、郁熱遇誘因循經上竄至頭，發為頭痛［8］。由此可見，經行頭痛的病因病機是素體氣血陰精不足，經行之后清竅失養，或肝失所養，或外邪侵襲，導致機體氣血、陰陽失調。趙婉舒［9］還認為偏頭痛多位于少陽、太陽經，乃少陽、太陽經經絡瘀滯不通或經絡氣血虧虛所致。本研究所選百會、腦戶穴屬督脈，中醫學認為百會為百脈之會，百病所主，是治療各類頭痛的必取之穴，對調節機體陰陽平衡起重要作用。百會穴起自脊髓頸2 節段的枕大神經分支，現代醫學研究證實，針刺該穴能改善腦組織氧合血紅蛋白的飽和度及血流量，對大腦皮層中樞生物電活動具有良好的調節作用，能增強大腦有關運動區域的代謝，維持腦的正常功能［10］。腦戶具有散風清熱、開竅鎮靜之作用，主治頭痛、頭暈、視物不清、目痛等。率谷屬足少陽膽經，其穴下有枕大神經或耳顳神經通過，為臨床治療頭痛的要穴。頭維屬足陽明胃經，具有疏散風邪、清頭明目、通絡止痛之功效。

穴位注射療法是以經絡學為指導，將經絡、腧穴、藥物效應有機結合起來的一種新型療法，充分發揮治療藥物與經絡穴位對疾病的綜合治療作用，通過將藥物直接注入穴位，為穴位提供有效的藥物刺激，達到疾病治療的目的。此種給藥途徑特異性強，減少了用藥量及不良反應，提高了療效。Ballantyne JC 等［11］認為，穴位注射方法不單純是針刺穴位作用和藥物作用算術式的相加，穴位注射是在針刺對機體進行了整體性、良性調整的前提下，克服了藥物的某些反應，使藥物作用呈幾何式的放大。近年來有研究證明，月經周期中雄激素、前列腺素的周期性變化與此病相關，針刺穴位可調節雄激素與前列腺素的釋放水平［12］，為治療月經性偏頭痛提供了新的臨床思路。

根據文獻［13］報道，偏頭痛患者的絕大多數癥狀可通過刺激多巴胺能系統來誘發，而多巴胺受體尤其是多巴胺2 拮抗劑治療偏頭痛有效。甲氧氯普胺為多巴胺2 受體拮抗劑，同時還具有5-羥色胺4 受體激動效應，對5-羥色胺3 受體有輕度抑制作用。穴位注射甲氧氯普胺所產生的刺激通過經絡系統的效應可舒張局部血管，改善局部血流，調節神經功能，緩解疼痛癥狀，減少發作次數，達到與針刺相似的治療效果，對月經性偏頭痛具有一定的預防和治療作用。

西比靈是一種長效的選擇性脂溶性鈣離子拮抗劑，能抑制血小板凝聚，抑制一些血管活性物質的釋放，選擇性擴張腦血管，改善腦部血液供應，因而能緩解偏頭痛的發作，是既往預防和治療偏頭痛的一線用藥［14］，但該藥服用后可出現瞌睡、疲憊、體重增加等不良反應，長期服用可導致抑郁癥，少數患者服用后可出現胃灼熱、胃痛、惡心等反應，藥物過量時可導致心動過速。本研究以西比林作為對照，觀察SGB聯合甲氧氯普胺穴位注射治療月經性偏頭痛的臨床效果，結果顯示，觀察組的鎮痛效果及發作頻率及頭痛時間的減少程度均優于對照組，且無長期應用藥物治療的不良反應。

［1］賈海燕，陳春富，許亮，等.硫酸鋅預防月經性偏頭痛的療程研究［J］.針灸臨床雜志，2012，15(6C):2108-2110.

［2］Headache Classification Subcommittee of the lntermational Headache Socity.the lnternational Classifieation of Headache Disorders:2nd edition［J］.Cephalalgia，2004，24(SupplⅠ):9-160.

［3］麻繼紅，楚建子.女性偏頭痛患者雌激素水平與腦血管反應性的相關性觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(20):2205-2206.

［4］田新良，朱福興，童名瑞，等.月經性偏頭痛與女性激素關系的研究［J］.中國神經精神病雜志，1990，16(5):257-259.

［5］安瑞芳，周瑋，曹纘孫，等.女性偏頭痛的發病機理、診斷和治療［J］.國外醫學(計劃生育分冊)，2002，21(3):138-140，175.

［6］陳云飛，安建雄，蘇心鏡.星狀神經節阻滯配合顱骨骨膜下穴位注射治療偏頭痛臨床療效觀察［J］.疑難病雜志，2007，6(3):173-174.

［7］魏紹斌，袁亞敏.楊家林教授運用小柴胡湯加減治療經行頭痛的經驗［J］.四川中醫，.2007，25(8):2-3.

［8］楊小燕，張蘭坤，徐丹，等.過偉峰養血平肝法為主治療月經周期性偏頭痛驗案［J］.上海中醫藥雜志，2011，45(4):11-12.

［9］趙婉舒.梅花針結合溫針灸治療偏頭痛59 例［J］.中國針灸，2009，29(10):794.

［10］陳華德，李勇.百會穴長留針療法對智力偏低大鼠學習記憶能力影響的實驗研究［J］.浙江中醫藥大學學報，2012，36(1):76-87.

［11］Ballantyne JC，Loach AB，Carr DB.Ⅰtching after epidural and spinal opiates［J］.Pain，1988，33(2):149-160.

［12］陳日含，陳日立，陳日鋒.針刺帽狀腱膜筋點治療慢性緊張型偏頭痛療效觀察［J］.中國針灸，2013，33(3):219-222.

［13］倪家驤，樊碧發，薛富善.臨床疼痛治療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2005:99-108.

［14］柴毅明，周永珍，張林妹.西比靈與戊酸鈉預防性干預偏頭痛患兒療效觀察［J］.中國實用兒科雜志，2009，24(1):46-48.