宮旁插植后裝治療中晚期宮頸癌

夏巧清，徐宜武，林高美

宮頸癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，它的發病率及病死率僅次于乳腺癌，嚴重威脅婦女健康。Ⅰa～Ⅱa1期單純手術與單純根治性放療效果相當［1］，Ⅱb期以上中晚期腫瘤放射治療為其主要治療方式。放射治療用于宮頸癌已有一百多年歷史，包括體外放射治療及近距離治療，80%以上的宮頸癌需接受放射治療［2］。放射治療的基本目標是努力提高病變區域的照射劑量，盡量減少正常組織和器官照射劑量，以提高腫瘤局控率，減輕放射治療的不良反應，提高患者生存質量。針對Ⅱb、Ⅲb期有宮旁浸潤的宮頸癌患者，在近距離治療中，筆者所在醫院采用宮旁組織間插植技術，明顯提高腫瘤部位的照射劑量，但未明顯增加正常組織的不良反應?，F將筆者所在醫院2012年9月—2014年12月55例Ⅱb、Ⅲb期患者分兩組治療的結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例患者均為筆者所在醫院2012年9月—2014年12月初次治療的Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌住院患者，行體外放射治療和近距離治療，患者年齡為31～73歲。55例患者全部經MRI及病理組織學證實，結合婦科檢查、CT等輔助檢查明確分期，隨機分成兩組，治療組30例，對照組25例，兩組患者年齡、分期、病程無顯著性差異，病理類型均為鱗癌，所有患者均無放療禁忌證，治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 治療組根據婦科檢查、MRI檢查明確腫瘤大小、位置、宮旁侵犯情況（單側或雙側宮旁侵犯）、腫瘤與膀胱、直腸的關系，體外照射應用VARIAN直線加速器于照射30 Gy后每周加1次后裝治療，全盆外照射量48 Gy，后裝30～36 Gy。近距離照射應用銥－192高劑量率后裝機采用宮腔內后裝加宮旁插植，參考點插植針源外1 cm處，劑量6 Gy／次；未插植側宮旁參考點為A點，處方劑量6 Gy。當日不進行外照射，宮旁插植根據宮旁侵犯情況插2～6次。對照組全盆外照射與治療組一致，后裝為常規照射。

兩組患者均同期行順鉑增敏化療6周期，每周定期行血常規、肝、腎功能檢查。

組織間插植放療方法：①患者取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道，鋪巾；②探查宮腔深度，根據宮腔深度放置宮腔管；于陰道穹窿3點和／或9點處各插植各1針，深度1 cm；③固定宮腔管及插植針，將患者送入治療室；④插植側參考點為插植針源外1 cm處，處方劑量6 Gy；未插植側宮旁參考點為A點，處方劑量6 Gy；通過TPS系統進行優化計劃；⑤按治療計劃治療；⑥治療結束后取出宮腔管及插植針，觀察進針點無出血后返病房。

1.3 療效及不良反應評價標準 治療結束后復查盆MRI，按照WHO實體瘤療效統一評價標準完全緩解（CR）為病灶完全消失，至少維持 4周以上；部分緩解（PR）為病灶縮小50%以上，至少維持 4周以上；穩定（SD）為病灶縮小不及50%或增大不超過25%，至少維持4周以上；進展（PD）為原病灶增大超過25%或出現新的病灶。其中CR＋PR為有效（PP）。

并發癥：近期并發癥有骨髓抑制、消化道癥狀、泌尿道癥狀、放射性膀胱炎、出血、感染、腸管損傷。根據RTOG分級標準分為0～Ⅳ級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 55例患者均順利完成治療，治療期間未出現嚴重放射治療并發癥。治療結束后及放療后1個月均行婦科檢查及盆腔MRI檢查，按照WHO實體瘤療效統一評價標準。兩組比較差異有統計學意義（Fisher精確檢驗，P＝0.037），結果見表1。

2.2 并發癥 治療期間最常見不良反應為骨髓抑制、放射性腸炎，治療組骨髓抑制與放射性腸炎的發生率與對照組比較差異無統計學意義（骨髓抑制 χ2＝2.041，P＝0.564；直腸反應 χ2＝0.806，P＝0.848；膀胱反應 χ2＝0.200，P＝0.905），結果見表2。

表1 兩組療效比較

表2 兩組近期放射反應比較

3 討 論

宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，高危型HPV感染是其發生的重要危險因素。放射治療是宮頸癌治療不可替代的治療方式，體外照射加近距離照射是其標準的放療方式。宮頸癌近距離照射采用高劑量率銥192后裝治療機，它的劑量分布隨距離平方成反比，宮旁組織因為距離宮腔管源較遠故接受照射劑量明顯不足。組織間插植是將針狀施源器插入腫瘤間進行照射，組織間放療的優點在于腫瘤可以直接受到高劑量照射，而周圍組織受量較小［3］。國內常用于巨塊型宮頸癌術前放療及復發性宮頸癌的治療，取得了較好效果［4，5］；但在復發性宮頸癌的治療過程中也會出現較多并發癥［4，6］。Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌因宮旁組織侵犯如果使用常規后裝治療計劃往往造成宮旁腫瘤消退不理想，總有效率下降。只有提高局部放療劑量，才能更好地提高局控率，改善生活質量，延長生存期及提高治愈率。然而受周圍正常組織的限制，單純外照射及腔內放療均難以取得滿意效果［7，8］。筆者所在醫院針對這一情況使用宮旁組織間插植放療，將放射源直接置入宮旁腫瘤組織，使病變區域接受的照射劑量和常規后裝相對比顯著增高，而周圍正常組織受量無明顯增加。30例治療組患者經組織間插植治療后總有效率達100%，明顯高于對照組，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）；而近期并發癥如骨髓抑制、直腸反應與膀胱反應等，治療組與對照組發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，筆者認為宮旁組織間插植對于Ⅱb、Ⅲb期宮頸癌有宮旁侵犯者是一種有效果的治療方式，局部控制率較常規近距離放射治療高，近期不良反應相似。需要注意的是組織間插植治療無菌操作，局部清潔，無急性、亞急性感染；操作醫師為對盆腔解剖結構的熟悉程度高能更好地避免因插植導致的膀胱、直腸損傷。但本文觀察的例數不多，隨訪時間不長，還需了解其遠期療效及并發癥。

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