根管治療約診間疼痛患者血清NO及HS－CRP含量變化

馬江敏，張 鵬，張 真，閆德祺，蘇黎蘭

目前臨床上對牙髓疾病和根尖周疾病的治療以根管治療術為主，根管治療期間患者會發生不同程度的疼痛——根管治療約診間疼痛 （endodontic interappointment pain，EIAP）， 發生率為10%～60%［1，2］，EIAP給患者帶來極大的痛苦，使其正常的工作和生活遭到困擾。EIAP通常與機械、化學或微生物、細菌等因素密切相關，但EIAP及其程度是否與患者血清中一氧化碳（carbon monoxide，NO）、超敏C－反應蛋白（high sensitive C－reactive protein，HS－CRP）含量水平有關，尚待臨床觀察驗證。筆者于2012年6月—2014年6月對EIAP者血清NO、HS－CRP含量水平進行了監測，并與同期未發生EIAP者作對照。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組EIAP患者126例。男71例，女55例；年齡21～60歲，平均（41.29±9.40）歲。 共計145顆患牙，其中前牙 60顆，前磨牙 51顆，磨牙 34顆。入選標準：①無心血管、肝腎、自身免疫性、全身感染等疾病及無口腔黏膜病變及唾液腺病變；②近3個月內未做牙周治療，未服用抗生素、免疫抑制劑、還原劑等。另設未發生EIAP（對照）組100例，男60例，女40例；年齡20～60歲，平均（41.78±9.63）歲。

1.2 方法 EIAP及對照兩組，均行患牙去腐、開髓、備洞、擴銼根管，3%過氧化氫和生理鹽水交替沖洗，干燥后封入根管消毒藥（甲醛甲酚或樟腦酚），5～7 d后復診，未服任何藥。均于首次治療后第2天清晨空腹抽靜脈血4 ml，檢測血清中NO、HS－CRP含量 1次。NO采用雙抗體夾心酶標免疫（ELISA）法，試劑盒由上海建成生物技術有限公司提供。HS－CRP采用免疫熒光干式定量法，試劑盒由韓國Boditech Med Inc提供。各種操作嚴格按試劑盒中說明書進行。

1.3 疼痛評定標準 按照 Mohd Sulong MZ等［3］的標準進行分級評定。0級：無疼痛；1級：輕度不適，但不需要藥物止痛；2級：發生疼痛，口服止痛藥物即可緩解；3級：疼痛嚴重或有局部腫脹，止痛藥物不能緩解，需要局部處理如根管換藥、開放引流等。

1.4 統計學處理 所有統計數據由SPSS19.0軟件包完成。計量資料用±s表示，組間顯著性采用配對t檢驗。P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 NO、HS－CRP 與對照組比，EIAP組首次治療后第2天血清中NO、HS－CRP含量水平顯著升高（P＜0.01，表1）。

表1 2組血清中NO、HS－CRP各參數比較（±s）

表1 2組血清中NO、HS－CRP各參數比較（±s）

注：與對照組比，△P＜0.01

組別 n NO（μmol／L） HS－CRP（mg／L）EIAP組 126 67.97±15.07△ 5.09±1.71△對照組 100 51.84±10.86 2.05±1.14

2.2 疼痛程度 EIAP組疼痛程度越重者，血清中NO、HSCRP含量水平越高（P＜0.05，P＜0.01，表2）。

表2 不同疼痛程度者NO、HS－CRP各參數比較（±s）

表2 不同疼痛程度者NO、HS－CRP各參數比較（±s）

注：與1級比△P＜0.05，▲P＜0.01；與其他組級比，☆P＜0.05

疼痛程度 n NO（μmol／L） HS－CRP（mg／L）1級 41 58.14±12.15 3.98±1.26 2級 55 68.01±15.39△☆ 5.21±1.83▲☆3級 30 77.30±18.47 6.40±1.90

3 討 論

EIAP一般為根管治療后引起的急性炎癥反應。根管治療引起急性炎癥反應主要因素：①根管內環境的改變可能刺激因根管治療中根管清理不徹底殘存細菌毒素因子的表達，增強其毒力，進而引起根尖周組織的急性炎癥及疼痛；②在根管治療過程中、約診間或根管治療結束后滲入到根管內的細菌引起根管內二次感染，引起炎性反應；③根管預備中操作粗暴或過分預備，器械超出根尖孔，沖洗時壓力過大既是一種機械損傷，引起創傷性根尖周炎，又將根管內感染的牙本質碎屑推出根尖孔，可刺激根尖周組織釋放大量的前列腺素而加重炎性疼痛［1］。以上炎性反應，均可釋放過量細胞因子和炎性介質，如血管活性胺、前列腺素、白三烯、腫瘤壞死因子（TNF－α）、神經肽、NO等。血清中升高的TNF－α可誘導肝合成急性期反應蛋白HS－CRP，表現為HS－CRP的明顯升高。而根管治療約診間無發生疼痛者，上述炎性反應未發生或炎性反應相對較弱，所以發生EIAP較未發生者血清中NO、HS－CRP含量水平中較對照組明顯升高。

炎性反應不但產生疼痛，也可促進NO的過量釋放，過量的 NO可施加作用于脊髓節段神經元，進而將疼痛信息傳入大腦。NO可以通過從敏感的神經元逆向擴散到突觸前PAF末梢而加重疼痛。而疼痛者，隨著痛信號的不斷傳入，痛覺傳遞神經元膜上的N－甲基－D－天冬氨酸受體 （NMDA受體）被激活，導致細胞內Ca2＋濃度升高，NO合成增多［4］，擴散至周圍細胞之間的NO即作用于突觸前終末，增強疼痛物質，如興奮性氨基酸（EAAs）和P物質（SP）進一步釋放［5］。 又作用于突觸后的感覺傳遞神經元，使其處于敏化狀態。EAAs、SP及敏化狀態下的感覺傳遞神經元釋放更多的疼痛物質，如NO、緩激肽、細菌和病毒，進一步加重炎性反應及疼痛。炎性反應和疼痛均可促進EAAs和SP、NO等產生和釋放，過量的NO可產生及促進疼痛，形成惡性循環。HS－CRP反映了巨噬細胞的活化程度，血清中HS－CRP水平的增高，提示血液中促炎因子的含量和活性增加，從而意味著體內炎癥反應的強烈程度，較強的炎性反應可使疼痛加重。所以EIAP組其疼痛程度越高，上述各種反應越強烈，血清中NO、HS－CRP含量水平越高。筆者認為，血清中NO含量水平的高低與EIAP的發生、發展密切相關，HS－CRP含量水平的高低一定程度上可反映EIAP程度。所以有效降低EIAP者血清中NO含量水平，避免或減輕根管治療約診間的炎性反應，才能降低EIAP的發生。

［1］達 躍.37例根管治療期間疼痛的臨床分析［J］.中國醫學創新，2012，9（2）：109－110.

［2］姚麗丹，楊 焰，馬凈植.根管治療急癥的發生機制及其相關因素研究進展［J］.臨床口腔醫學雜志，2013，29（8）：504－506.

［3］Mohd MZ，Abu－Hassan MI，Abdul AA，et al.Incidence of pain after biomechanical preparation：a review of 302 case treated by dental students［J］.Singapore Dent J，1996，21（1）：31－35.

［4］郭張華，陳建平.NMDA受體在神經病理性疼痛中作用的研究進展［J］.中國疼痛醫學雜志，2013，19（3）：173－176.

［5］李 嵐，郎志峰.疼痛引起的神經介質的變化機制［J］.承德醫學院學報，2012，19（2）：142－144.