IgA腎病合并膜性腎病1例并文獻復習

姜曉宇，張愛涓，石書梅，王艷俠

IgA腎病和膜性腎病是人類原發性腎小球疾病常見的病理類型。兩者因發病機制不同，同時發生于同一個體極為少見［1］。近年來國內文獻陸續見有報道。現回顧性分析筆者所在醫院1例IgA腎病合并膜性腎病患者的臨床和病理特點以及治療愈后，并進行文獻復習。

1 病例資料

患者，男，23歲。因1月前出現尿中泡沫增多、雙下肢浮腫于2011年9月入院。病程中無肉眼血尿、皮膚出血點、發熱、光過敏、關節痛、口腔潰瘍及脫發。發病前無咳嗽、腹瀉腹痛等病史。門診化驗尿蛋白4＋，血白蛋白14.9 g／L。未治療，以腎病綜合征收入院。既往體健。無腎病家族史。查體：T 36.5℃，P70次／min、R 18次／min，BP 150／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。皮膚未見異常。心肺腹部未查及異常，雙腎區無叩擊痛，雙下肢凹陷性浮腫。入院后化驗尿常規蛋白4＋，RBC 78.5個 ／μl。24 h尿蛋白14.26 g。 血常規、肝功谷丙轉氨酶正常，血白蛋白17.3g／L，球蛋白19g／L，膽固醇11.00mmol／L，三酰甘油2.77mmol／L，血肌酐95μmol／L，尿素氮3.1mmol／L，血糖正常，免疫球蛋白IgG 4.5 g／L，IgA、IgM、補體C3、C4均在正常范圍，血乙肝及丙肝標志物、艾滋病及梅毒抗體、自身抗體檢測均陰性。B超肝、膽、胰、脾、腎、腎上腺、腎血管檢查未見異常，X線片胸部無異常。B超引導下行腎活檢術，病理免疫熒光示：見4個腎小球，IgA（＋＋）在系膜區沉積（圖1），IgG及C3（＋） 沿血管壁點線狀沉積 （圖2），IgM、C1q、FRA、HBsAg、HBcAg均陰性。光鏡見腎小球42個，系膜區輕至中度增寬，系膜基質增多，系膜細胞增生（圖3），基底膜增厚，可見釘突（圖4），系膜區上皮下可見嗜復紅蛋白沉積，小管無萎縮，間質無炎性細胞浸潤，間質血管壁未見異常。診斷：①膜性腎病（Ⅱ期）；②IgA腎病（LeeⅡ級）。給予美卓樂40 mg口服，1次／d，3個月后逐漸減量，環磷酰胺每月1.0 g沖擊治療共用8.0 g以及纈沙坦膠囊80 mg口服1次／d，同時口服百令膠囊、黃葵膠囊、雙嘧達莫并補鈣治療。2012年5月尿蛋白＋。2012年8月查尿蛋白陰性，血壓正常，血肌酐70 μmol／L。2012年年底停藥。至今未復發。

圖1 IgA在系膜區團塊樣沉積

圖2 IgG沿血管壁點線狀沉積

圖3 系膜區增生（PAS×400）

圖4 基底膜增厚見釘突（PASM×400）

2 討 論

機體發生變態反應后體內產生損傷腎小球的免疫復合物主要有兩大類：循環免疫復合物和局部形成的原位免疫復合物。前者在腎小球內沉積的部位由其體積、溶解度、所帶電荷以及腎小球固有成分對其特殊親和性所決定。含IgA的大分子難溶性免疫復合物主要沉積于腎小球系膜區或毛細血管內皮細胞下。血循環中一部分的小分子易溶性的循環免疫復合物以及局部形成的原位免疫復合物，主要沉積于腎小球毛細血管基底膜上皮細胞下。原發性IgA腎病發病年齡多在40歲以下，由以IgA為主的循環免疫復合物沉積于系膜區導致的腎小球病變；原發性膜性腎病多見于中老年人，是由含有IgG的免疫復合物沉積于腎小球基底膜上皮細胞側導致的腎小球基底膜病變。所以兩者有著不同的形成機制，故同時發生在同一患者身上極為少見。本例患者為年輕人，臨床表現為大量蛋白尿和鏡下血尿，腎病理既可見IgA在系膜區團塊狀沉積、系膜區增生的典型IgA腎病改變；又有IgG在血管壁沉積、基底膜增厚釘突形成的典型膜性腎病的改變。鄒萬忠［2］稱之為膜型IgA腎病，并認為是含IgG的免疫復合物沉積導致的膜型腎小球腎炎和含IgA的免疫復合物導致的系膜增生性腎小球腎炎的重疊。關于兩種疾病在發病機制上的因果關系，尚無證據支持，多數認為兩種疾病可能為分別獨立發生并共同發生于同一個體［3］。而免疫病理學檢查是診斷的首要方法。

繼發性膜性腎病由于可以通過激活體內不同的免疫機制導致機體產生不同種類的免疫復合物，并在腎小球的多個部位沉積，故病理上多表現為不典型的膜性腎病，常可合并系膜區IgA沉積，并伴有系膜區改變，甚至新月體形成。臨床上常見于系統性紅斑狼瘡、乙型和丙型病毒性肝炎、藥物及腫瘤等導致的繼發性腎病。本例患者乙肝五項陰性，腎組織標本免疫熒光HBsAg、HBcAg檢測陰性。血中自身免疫抗體譜陰性，HCV和腫瘤標記物陰性，且臨床上無系統性損害的表現，故可除外乙型肝炎和丙型肝炎病毒相關性腎炎、狼瘡性腎炎以及腫瘤等所致的繼發性腎疾病。有學者［4］認為膜性腎病合并IgA腎病的患者也可能是繼發性腎病的隱匿期或潛伏期的一種表現狀態。故需對這類患者定期隨訪，繼續查找全身繼發性疾病的依據。

關于原發性膜性腎病合并IgA腎病的診斷，目前尚無統一的標準。王素霞等［4］提出了原發性膜性腎病合并IgA腎病的診斷標準：①含IgG和C3的免疫復合物沉積于腎小球基底膜外側，基底膜增厚，電鏡下可見腎小球上皮細胞下多數塊狀電子密物沉積，上皮細胞足突廣泛融合；②含IgA的免疫復合物沉積于腎小球系膜區，系膜細胞和系膜基質增生，電鏡下可見系膜區團塊狀電子致密物沉積；③免疫電鏡標記：腎小球上皮細胞下的電子致密物IgG標記陽性，系膜區的電子致密物IgA標記陽性；④除外乙肝或丙肝病毒感染、系統性紅斑狼瘡、腫瘤等系統性疾病所致繼發性腎炎。

有報道［5］顯示，在這兩種腎小球病理改變同時存在的情況下，對患者的預后未觀察到更壞的影響。本文患者應用激素聯合環磷酰胺治療后病情得到完全緩解。隨訪2～3年腎功能穩定，與報道結果相似，且未見繼發性腎病的表現。

［1］馬序竹，張 宏，王素霞，等.IgA腎病合并原發性膜性腎病二例并文獻復習［J］.中華內科雜志，2007，36（2）：171－174.

［2］鄒萬忠，韓志惠，王素霞，等.膜型IgA腎病［J］.診斷病理學雜志，1994，1（1）：14－16.

［3］Miyazaki K，Miyazaki M，Tsurtani H，et al.Development of IgA nephropathy 14 years after diagnosis of membranous nephropathy［J］.Nephropalthy Dial Transplant，2002，17（2）：140－143.

［4］王素霞，鄒萬忠，楊 莉，等.膜性腎病合并IgA腎病的臨床病理特點［J］.中華病理學雜志，2007，36（3）：171－174.

［5］Stokes MB，Alpers CE.Combined membranous nephropathy and IgA ephropathy［J］.Am J Kidney Dis，1998，32（4）：649－656.