石油企業社會保險業務管理的探索與實踐

黎英 霍江梅

摘 要：文章簡述了石油企業社會保險經辦服務的基本任務，分析了保險業務管理中遇到的問題，提出適應新形勢的業務管理方法，提高社會保險服務質量，推進油田社會保障工作的科學化、標準化、系統化和規范化管理的對策。

關鍵詞：石油企業 社會保險 業務管理 存在問題 對策措施

中圖分類號：F840.61

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2014）11-169-02

一、石油企業社會保險經辦服務的基本任務

貫徹執行國家、所在省區和中石油集團公司有關政策規定，并擬定和修訂油田各險種實施辦法、方案和細則，加強隊伍建設，實施和維護社會保險信息標準化建設、指導社會保險業務的開展。經辦業務包括開展五險種社會保險申報和登記、審核社會保險繳費基數、社會保險費征繳、建立個人賬戶、待遇資格審核和支付、辦理社會保險關系建立、中斷、轉移、接續和終止；日常業務規范；編制社會保險基金年度收支預算、收集測算公布有關統計數據、編制社會保險統計報表和會計報表、臺賬；檔案的建立和管理；提出確定定點醫療機構的意見，政策宣傳等。

二、當前社會保險業務管理中遇到的問題

1.養老保險工作中遇到的問題。（1）參保人員信息錯誤或不完整。主要體現在參保人員身份證號碼、姓名、出生年月、參加工作時間、職稱等基礎信息有誤或不完整。這些基礎信息的差錯和不完整，會對員工離退休后個人待遇調整的準確性產生影響。（2）社會保險基數計算口徑不統一。不同業務人員對社會保險基數確定的政策尺度掌握不一，統計方法和測算參保人員年度平均工資存在差異，致使同崗同薪的參保人員社會保險基數存在差異，影響到參保人員未來退休后基本養老金待遇標準。（3）冒領基本養老金待遇。離退休人員去世信息獲取困難。按照《社會保險法》規定，離退休（職）人員去世后次月停發基本養老金和退休生活補貼。但因信息交接不暢，或者家屬故意隱瞞，需要追回多發養老金時有發生，特別是異地安置，未在油田生活基地居住的離退休人員，是否健在，親屬是否冒領養老金得不到及時監督。（4）社會化發放中的問題。隨著居民二代身份證的變更、銀行軟件更新等，日常經辦工作中遇到養老金發放賬戶、身份證號碼與銀行信息不匹配等實際困難，使得養老金正常發放的工作手續增多，遠程發放的時段增長。

2.醫療報銷工作中遇到的問題。（1）“老工傷”的傷情診斷與用藥。在實行工傷保險由行業統籌向省級統籌過渡以來，工傷保險核銷由參保單位自行核銷發展到社會保險經辦部門統一核銷，規范了業務程序。原參保單位對“老工傷”相關費用審核給付的寬嚴程度存在差異，特別是工傷醫療費用的審核漏洞較多，大量與工傷治療無關的用藥、檢查費用被核銷。甚至出現一人工傷，全家免費醫療的情況。確定較早的老工傷傷情診斷不規范，或者診斷病名較大。例如：“多處損傷、全身多處軟組織挫傷”等。部位不清、受傷輕重程度未知。個別參保人員故意擴大傷情，檢查及用藥很難核定。由社會保險經辦部門統一管理后，按照《工傷管理條例》的規定，對明顯與工傷無關的藥物或檢查費用不予核銷，這一正確的做法反而引起糾紛，甚至形成矛盾。（2）出院帶藥及外購藥品問題。社會保險經辦部門為參保人員報銷住院治療費用的過程中發現，一些參保人員小病重醫，在住院治療出院時大量帶藥，有的帶藥甚至達到或超過半年的用藥量，有意擠占使用基本醫療統籌基金。個別參保人員住院期間出現大量外購藥品，且外購藥品手續不齊全，為預防“醫患勾結”購置用藥，經辦人員需多次與有關醫院聯系取證，并同時要對參保人員做好解釋說明工作，加大了工作難度。（3）虛假發票時有發生。經辦人員對虛假發票只能憑工作經驗鑒別真偽，為慎重起見，需多次與醫療單位聯系取證，與核銷本人進行核實和溝通，大幅度地增加了工作量和工作難度。

三、油田社會保險業務管理的探索與實踐

1.基礎信息管理由粗放型向精細化轉變。（1）加強參保人員社會保險信息核對工作。基礎信息的準確性對社會保險業務的正常開展非常重要。夯實基礎、統一標準，是亟待解決的問題。依據省級社會保障部門的統一要求，依靠油田礦區各物業服務處離退休部門及各參保單位人事勞資部門，重新采集油田參保人員身份證號碼、姓名、電話、通訊地址等詳細信息。將動態信息采集程式化，以業務流轉為導向，由參保單位、離退休部門分別按月填報參保增減和基本信息，由社會保險部門依據報表等做好信息維護工作；對異地居住的參保人員通過電話、信函、網絡等逐一聯系，確認銀行賬號、身份證號碼等基礎信息。日常工作中加強與各參保單位的信息交流和溝通，維護好參保人員出生年月、參加工作時間、職稱等檔案基礎信息，確保企業年金（退休生活補貼）支付和養老金的社會化發放，待遇調整及時、準確。（2）逐步采納人臉識別技術。人臉識別系統是國家社會保險系統逐步推廣的一項先進的計算機技術，是利用分析、比較人臉視覺特征信息，進行身份鑒別的一種手段。人臉識別技術通過采集一個人的多個面部信息、準確地完成個人身份尋找和身份識別。退休人員初次采集面部資料后，只要在有計算機網絡的家庭、就近的社區、網吧，不管任何時間（一天24小時）、任何地方（省內、省外、甚至國外）都可以進行認證。隨著3G手機的推廣運用，還可直接用手機登陸互聯網進行身份認證。用戶在網上遠程進行人臉識別身份驗證，萬一未通過，也不用親自到社會保險經辦機構，通過系統設置的審訴功能，工作人員通過系統自動記錄下來的人臉信息跟數據庫的人臉信息比較也能對認證結果進行準確判斷。認證周期可根據離退休老職工的年齡大小或居住地域來確定。超過認證期限的，停發養老金后再次認證的，系統將自動補發停發期間的養老金。相比較傳統的問卷調查、協助調查、信函回執、上門走訪等手段，這一技術的應用能夠有效杜絕欺詐冒領養老金的行為，節約經辦成本，提高經辦效率。（3）節點控制，關注在職參保人員社會保險長遠利益。隨著社會保險業務的推進和社會保險知識的逐步普及，越來越多的員工開始關注“基本養老保險繳費基數”這個關鍵詞。它不僅僅體現在工資中代扣代繳的基本養老保險個人月繳費額，更重要的是“員工歷年繳費基數平均值的高低、繳費時間的長短是個人退休待遇計算的重要指標”。

從長遠看，繳費越多、繳費時間越長，退休時養老金待遇越高。從近期看，繳費越高，核定當年本人門診醫療金相對也高。關系到每一位員工切身利益的社會保險業務，要求每一位從業人員具有高度的責任心和精湛的業務能力。每年年初，各參保單位在報送社保機構上年度職工月平均工資來確定當年的社會保險基數時，需要社會保險工作人員細心督察各單位員工繳費基數趨勢，對批量導入基本養老保險操作系統的平均工資進行基數核定，觀察漲幅趨勢，尤其要留意當年享受了生育保險、停薪留職人員、復繳人員等等基數的變化，對有異議的及時反饋單位，進行核查與修正。

2.多銀行發放向指定銀行發放過渡。社會保險業務由各基層單位整合為社保機構統一管理服務初期，為確保離退休人員的養老金及時準確發放，大多保留了離退休人員原有的銀行賬戶，這些賬戶分布在農行、工行、建行、郵行、招行等等多家銀行，每月支付待遇需對多家銀行，業務操作繁雜，信息核對工作量非常大，加之銀行系統升級、身份證號碼換代，個別人員信息不匹配，給發放工作帶來諸多困難。鑒于油田離退休職工居住地相對集中，社區附近銀行分布方便存取，有條件將多行發放過渡到向服務好、信譽高、網點分布多的銀行指定發放，在征求意見、采取自愿的基礎上，保留二至三家銀行（保存銀行業務、服務正常競爭）發放社會保險待遇，提高工作效率，縮短發放時限。

3.醫療費用報銷由手工核算向網絡電算化結算演變。（1）完善醫療費用報銷制度。企業補充醫療保險的實施，讓油田員工充分分享到油田發展和社會保險事業進步的成果。補助范圍擴大，個人負擔部分減少，報銷比例大幅提高。但對于小病重醫和出院大量帶藥現象要進行控制和調整，一是在收取特殊疾病申請補助資料時，嚴格把關，如：住院治療過的高血壓患者，診斷證明為第一病情的，并伴有醫院確診的其他并發癥及高血壓等級等共同條件，方可辦理特殊疾病門診救助；二是審核報銷發票時，要求“三個對應”，即：處方與發票相對應、藥品與審批單相對應、印章與就診地相對應。三是加強與定點醫療單位相互交流，對出院帶藥做出明確限定。

逐步建立網絡醫療報銷查詢系統，患者出院時可直接在定點醫院辦理基本醫療保險報銷手續和網絡查詢服務，主治醫生在用藥結算單上實行“背書”確認診療用藥簽名，責任連帶，既方便了參保職工，又杜絕了亂帶藥、假發票等騙保行為。（2）執行好“老工傷”用藥新規定。對于“老工傷”需大力宣傳國家新頒布的《工傷管理條例》和工傷保險輔助器具配置項目和費用限額的有關規定等，取得“老工傷”人員的理解與支持。新政策更大幅度地保障了弱勢群體的利益，同時也更加規范了保障條件、提高了保障額度。經辦人員需將新老政策相結合，原則性與靈活性相統一，既不違反工傷費用報銷制度，又能最大范圍維護工傷人員利益，化解矛盾。

4.培訓、宣傳是推進社會保險工作的重要手段。加強社會保險經辦人員對社會保險業務知識及相關法律、法規、文件的學習，提高社會保險工作人員業務技術水平。同時也有必要加強對相關業務部門和人員的社會保險政策、業務的宣傳和培訓，力求做到社會保險機構與參保單位有關部門互動，共同攜手推進油田社會保險事業。

加大宣傳力度，促進參保人員、工作人員熟悉社會保險政策。加強社會保險知識的宣傳，倡導讓醫療保險基金幫助真正患病需要幫助的人，杜絕假冒、套現醫療保險金的行為，“以救助為榮、以騙保為恥”，鼓勵參保人員相互監督，自覺遵守社會保險法的社區風尚。

參考文獻：

[1] 郴州市人臉識別技術養老保險身份認證系統經驗交流，2010年

（作者單位：長慶油田礦區事業部社會保險中心 陜西高陵 710201；作者簡介：黎英，社會保險中心涇渭苑綜合保險所副所長，經濟師；霍江梅，社會保險中心養老保險科科長，工程師）

（責編：玉山）