評判性思維在阿托品化動態觀察與護理干預中的應用

劉玉峰

劉玉峰:女，本科，副主管護師

有機磷中毒是急診科常見急癥，在急性有機磷中毒的救治過程中，正確使用阿托品，使患者盡早達到并維持阿托品化，對搶救有機磷中毒患者至關重要，而準確觀察阿托品的效應，正確分析阿托品在治療中的各種反應，為醫師提供臨床信息，科學合理應用阿托品是搶救有機磷中毒患者成功的關鍵［1-2］。在臨床護理工作中，由于長期受生物醫學模式的影響，固定的思維模式導致了護理工作從屬性、依賴性較強，工作中常常是被動、機械的執行醫囑。在阿托品應用過程中，如不能及時正確判斷阿托品化，可能因阿托品應用不當而導致不良反應和并發癥的發生，直接關系到有機磷中毒患者的預后。因此筆者在阿托品化觀察過程中，改變了業務培訓方式，使護士運用評判性思維能力對阿托品化進行動態觀察與干預，以保障阿托品的合理應用，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

將2013 年1 ～12 月收治的有機磷中毒患者60 例分為觀察組，男26 例，女34 例;平均年齡(35.67±11.14)歲;甲拌磷23 例，樂果4 例，氧化樂果7 例，對硫磷7 例，久效磷6 例，敵敵畏13 例。將2012 年1 ～12 月收治的有機磷中毒患者60例分為對照組，男27 例，女33 例;平均年齡(36.18±10.98)歲;甲拌磷24 例，樂果3 例，氧化樂果7 例，對硫磷9 例，久效磷5 例，敵敵畏12 例。患者入組條件:符合重度有機磷中毒標準，收住急診重癥監護室治療的患者。排除因素:由其他醫院轉來、合并嚴重的惡性疾病、年齡＜18 歲或≥70 歲的患者。兩組患者在性別、年齡、中毒藥物種類等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

兩組患者入院后均立即給予徹底洗胃、導瀉、應用解毒藥物及對癥支持治療等綜合搶救措施;兩組護士均進行有機磷中毒救治進展、阿托品化相關知識的培訓。對照組采用常規培訓方法進行業務培訓，對阿托品化進行常規觀察與護理，觀察組護士運用評判性思維進行業務培訓，對阿托品化進行動態觀察與護理。

2.1 評判性思維知識的培訓 評判性思維［3］是指對所獲取的各種信息、資料進行綜合分析，作出合理的評價，從而得出科學的判斷，最后選擇最佳方案的思維模式。科室對觀察組護理人員首先進行評判性思維知識培訓，以提高護士對評判性思維的認知程度，內容包括評判性思維的概念、評判性思維的特點、評判性思維在臨床護理工作中的應用等，通過培訓加深護理人員對評判性思維的理解與運用，使護士認識到護理專業發展和需求的方向，促使護士對臨床專業知識學習的主動性和積極性，提高護士在臨床中善于發現護理問題，解決護理問題的能力。

2.2 評判性思維模式的運用 運用評判性思維的前提是具有扎實的專業理論知識、豐富的臨床經驗以及對患者全面仔細的觀察，而護士的評判性思維能力就是建立在此基礎上的綜合能力的體現，因此護理人員必須對阿托品化指征及其影響因素有充分的認識和掌握。

2.2.1 影響阿托品化的相關因素與臨床阿托化指征的把握

(1)關于阿托品化影響因素，劉燕［4］報道，在應用阿托品過程中要正確識別假阿托品化、阿托品效應低下等情況，相關影響因素包括腦水腫、酸中毒、血容量不足與組織缺氧以及中毒時間、個體差異、晝夜現象等;郭亞坤［5］報道，殘毒吸收、混合性中毒及醫源性因素也可導致阿托品效應低下;彭云龍等［6］報道了特殊情況下阿托品化的識別，如昏迷患者、老年患者、心臟病患者以及貧血患者等，都應考慮到患者相關疾病因素對阿托品用藥反應的影響。(2)常規阿托品化指征包括瞳孔較前散大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、雙肺濕性啰音消失以及心率加快等。各項指標如何觀察與判斷，目前臨床對阿托品化的把握不盡相同，詹海鷗等提出［7］，用神志變化作為判斷阿托品化的主要指標，有較強的臨床指導意義和實用價值;王庸晉［8］提出阿托品量化評分標準，將常規阿托品化臨床表現進行量化，將此量化標準用來指導阿托品應用，能夠減少阿托品用量，縮短治愈時間;莊大香［9］采用阿托品化新標準進行阿托品化觀察，將患者自覺舒適，神志清楚，心率不低于正常，口腔氣道分泌物無異常增多，肺部啰音消失，皮膚無異常出汗，瞳孔正常，有尿潴留作為阿托品化標準，臨床資料顯示可有效避免阿托品過量和中毒等不良反應的發生。

2.2.2 評判性思維能力的培養 從護理的角度來看，評判性思維能力是對臨床復雜護理問題所進行的有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策過程，是護理人員面臨動態、復雜的臨床環境進行正確反思與選擇所必須的思維及判斷方法。筆者采用PBL 教學法對護理人員進行評判性思維能力培養，結合以往的典型病例或現實病例，每周進行2 次護理案例討論，圍繞病例所提出的問題，讓護士搜集資料，進行論證與修證，最后由護士長進行歸納和總結，形成明確系統的認知過程。如患者出現意識淡漠、瞳孔縮小、心率增快等癥狀，讓護士討論與分析患者是否達到阿托品化狀態。護士根據自身對阿托品化的認識，結合患者皮膚、肺部體征、體溫以及其他癥狀等，提出自己的判斷依據及觀點，最后由護士長進行評判，得出結論:患者已達阿托品化，是由于腦水腫導致出現意識淡漠和瞳孔縮小。通過此類方法進行培訓，能夠使護士在阿托品化指征的基礎上，適時結合患者的整體情況，進行動態的觀察與判斷，使護士的評判性思維能力不斷提高。

2.3 觀察指標 觀察和統計兩組患者治療過程中出現的阿托品不足、阿托品過量、阿托品依賴和病情反跳發生例數，以及兩組患者并發中間綜合征例數和平均住院時間等。

2.4 統計學處理 采用PEMS 3.2 中文軟件包，計量資料比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 兩組患者阿托品化誤判情況比較(表1)

表1 兩組患者阿托品化誤判情況比較(例)

3.2 兩組患者并發中間綜合征例數比較(表2)

表2 兩組患者并發中間綜合征例數比較(例)

3.3 兩組患者平均住院時間比較(表3)

表3 兩組患者平均住院時間比較(d

表3 兩組患者平均住院時間比較(d

組別 例數 平均住院時間觀察組60 11.25±2.14對照組 60 13.41±2.57 t 值5.003 P 值 ＜0.001

4 討 論

在有機磷中毒患者救治中，阿托品的應用原則是早期、足量、反復應用，使患者盡早達到并維持阿托品化，否則將影響患者的治療效果，因此阿托品化的觀察與阿托品的應用至關重要。由于阿托品化各項指標變異性較大，影響因素較多，阿托品化的應用應結合病情，根據患者用藥反應隨時調整，因此阿托品化的觀察必須是動態的，持續的。目前對于阿托品化如何進行觀察與護理，臨床相關報道如下:何鳳生［10］提出對阿托品化的多項指標進行全面的綜合評價。因阿托品化的指標一般不會全部、平行地出現，有的部分出現或大部分出現;有的指標已過度;而有的指標尚不足，絕對不可以因單項指標的過度或不足，得出阿托品化過度或不足的結論。李霞［11］提出，在阿托品化觀察過程中，要正確判斷分析阿托品化，既要全面掌握阿托品化指征，又不拘泥于某一存在指征。路健等［12］報道，在阿托品化觀察過程中，不能期待所有的指征同時出現，要根據患者皮膚、黏膜、瞳孔、體溫、心率以及肺部體征進行綜合分析，及時掌握阿托品化的出現。綜上所述，對阿托品化的觀察只注重了綜合的分析與判斷，對于如何進行觀察，未提出具體的可行的干預方法。因此對于阿托品化的認識與判斷，臨床上還存在一定的偏差，缺乏對患者存在的客觀指標進行動態觀察、分析與干預，缺乏對專科知識的綜合運用能力，從而導致阿托品化的誤判，甚至影響到患者的治療效果和預后。

筆者在救治有機磷中毒患者過程中，通過培養護理人員的評判性思維模式，對阿托品化進行動態的、全面的、系統的觀察，并結合患者整體情況，分析是否存在影響阿托品化的各種因素，對患者進行嚴密觀察，來判斷患者是否達到阿托品化，為診斷治療提供可靠依據，以保證阿托品的合理應用。同時拓寬了護士思維空間，提高了護士對臨床專科知識綜合運用的能力，使護士分析問題的廣度與深度、解決問題的能力不斷提高。本組觀察資料顯示，觀察組應用評判性思維對阿托品化進行動態觀察與干預，兩組患者阿托品化誤判率、并發中間綜合征例數及平均住院時間等指標均有明顯差異(P 均＜0.05)，取得了明顯的臨床療效。

結論在重度有機磷中毒患者治療過程中，護士應用評判性思維能力，對阿托品化進行動態觀察與干預，為醫師提供準確的治療依據，及時調整阿托品用量，指導阿托品的合理使用，可降低阿托品化誤判率，減少并發癥的發生，并可縮短患者住院日。

［1］ 張 艷.重癥急性有機磷中毒應用阿托品時的觀察與護理［J］.中國誤診學雜志，2011，11(27):6767.

［2］ 王荷英.阿托品在急性有機磷農藥中毒患者中的合理應用［J］.齊魯護理雜志，2012，18(16):123-124.

［3］ 劉 翃，韋義萍，廖海濤，等.評判性思維在臨床護理中的應用進展［J］.護理實踐與研究，2011，8(20):106-108.

［4］ 劉 燕.重癥有機磷中藥中毒搶救的護理［J］.內蒙古中醫藥，2010(15):144-146.

［5］ 郭亞坤.重癥有機磷中毒致呼吸衰竭的搶救護理體會［J］.中國社區醫師，2013，15(24):109-110.

［6］ 彭云龍，石培娥.有機磷中毒時特殊情況下阿托品化量的識別方法［J］.工企醫刊，2007，20(3):40-41.

［7］ 詹海鷗，徐彩霞.急性有機磷農藥中毒的急救與康復［J］.中國老年學雜志，2013，33(9):2130-2132.

［8］ 王庸晉.急救護理學［M］.上海:上海科技出版社，2000，203.

［9］ 莊大香.急性有機磷農藥中毒阿托品化新標準的探討［J］.當代護士(專科版)，2011(9):101-102.

［10］何鳳生.中華職業醫學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:753.

［11］李 霞.有機磷中毒“阿托品化”指征的觀察與分析［J］.職業與健康，2004，20(9):40.

［12］路 健，吳 晶.重癥有機磷農藥中毒救治中阿托品化的觀察［J］.中國實用鄉村醫生雜志，2005，12(9):30.