健康管理和疾病管理綜合防治社區(qū)慢性病效果觀察

徐旦旦

（寧波市海曙區(qū)西門望春社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 寧波 315010）

慢性非傳染性疾病（Chronic Non－infectious Diseaes）是指以高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等為代表的慢性非傳染性疾病，慢性病已成為嚴(yán)重危害人民健康的主要原因［1］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為健康管理和疾病管理的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，在慢性病的防治過程中起到重要作用［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在某社區(qū)居住的535例慢性病患者研究對(duì)象，男178例，年齡55－82歲，平均（64.3±6.7）歲；慢性疾病：高血壓患者76例，糖尿病患者25例，腦卒中患者27例，冠心病患者19例，高血脂患者13例，慢性氣管炎7例，肥胖1例。女357例，年齡55－81歲，平均年齡（63.1±6.2）歲，慢性疾?。焊哐獕夯颊?58例，糖尿病患者49例，腦卒中患者54例，冠心病患者43例，高血脂患者38例，慢性氣管炎12例，肥胖3例。患者慢性疾病均經(jīng)二甲以上級(jí)醫(yī)院確診?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法：由醫(yī)生、護(hù)士為患者建立慢性病管理檔案，并進(jìn)行系統(tǒng)管理，以調(diào)查問卷、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查等的方法定期對(duì)患者疾病情況進(jìn)行評(píng)估，作為健康管理的主要參考指標(biāo)。檔案內(nèi)容主要包括：年齡、性別、醫(yī)療費(fèi)用及收入等一般情況；腰圍、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血壓和血脂等檢查結(jié)果；飲酒、吸煙、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、情緒不穩(wěn)和心理問題等慢性病危險(xiǎn)行為。

1.2.2 措施：①健康檢查：入組患者每年進(jìn)行2次健康查體并有醫(yī)生向患者反饋各項(xiàng)指標(biāo)情況。②健康教育：根據(jù)患者病情及文化程度、生活習(xí)慣等基本情況，有針對(duì)性的對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，可以通過慢性病專題知識(shí)講座、發(fā)放健康教育材料和社區(qū)宣傳欄等方式進(jìn)行，使患者了解疾病發(fā)生的基本知識(shí)及治療的必要性，并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。同時(shí)，通過健康教育爭(zhēng)取患者家屬的配合與支持，幫助患者進(jìn)行疾病管理［3－4］。③疾病管理是防治慢性病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過對(duì)影響健康的不良行為、生活方式及習(xí)慣等危險(xiǎn)因素以及可能影響健康的行為進(jìn)行綜合處置，以減少疾病的發(fā)生及減緩疾病的進(jìn)展。為每名患者有針對(duì)性的制定健康指導(dǎo)方案，從控制血壓、控制血糖、控?zé)?、控制血脂、控制肥胖和超重、加?qiáng)運(yùn)動(dòng)、合理膳食、倡導(dǎo)科學(xué)的生活方式等方面給患者提出書面建議。④心理調(diào)節(jié)：積極與患者進(jìn)行溝通，取得患者的信任，針對(duì)其心理問題進(jìn)行有效的心理調(diào)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)慢性病的治療時(shí)一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，以增加治療的有效性，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜7.0mmol/L；血壓＜140/90；體質(zhì)指數(shù)＜24kg/m2；總膽固醇3.35－5.70mmol/L，三酰甘油≤1.7mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇≥1.04mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≤3.12mmoL/L；健康知識(shí)知曉率、藥物治療依從性及非藥物治療依從性等指標(biāo)通過調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，用表示計(jì)量數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后患者體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)率、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)知曉率、藥物治療依從性及非藥物治療依從性均有顯著改善，P＜0.01。慢性病患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)情況具體見表2。

表2 慢性病患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較［n（%）］

3 討論

近年來(lái)，社區(qū)居民慢性病發(fā)病率在持續(xù)上升，發(fā)病多是由于不良的生活和飲食習(xí)慣及社會(huì)心理問題導(dǎo)致，而在諸多的病因中個(gè)人的生活方式起到?jīng)Q定性作用。WHO 認(rèn)為社區(qū)健康管理是控制慢性病的有效舉措，通過社區(qū)各方面的資源和采用各種辦法從飲食方式、生活習(xí)慣及體育鍛煉等方面對(duì)患者進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估和健康指導(dǎo)，減少慢性病危險(xiǎn)行為，同時(shí)可減少某些不必要的醫(yī)療費(fèi)用，滿足居民的健康需求，達(dá)到防治慢性病目標(biāo)，提高居民生活質(zhì)量。

［1］ 姜立明，施侶元.我國(guó)社區(qū)慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治模式.疾病控制雜志，2003，7（4）：341－343

［2］ 靳祥堂，高愛麗.健康教育在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用與效果［J］.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21（5）：636－638

［3］ 宋建華，梁彤，孫晨，等.健康促進(jìn)診療管理模式對(duì)社區(qū)慢性病的干預(yù)效果［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009（12）：1141－1142

［4］ 陶紅.群體健康管理模式初探［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2008，2（13）：315～316