脛前動脈踝上穿支皮瓣修復配合桃紅四物湯治療足背軟組織缺損30例

★ 謝昌奮 沈國雄 呂錫友 (橫縣中醫醫院 廣西 橫縣530300)

足背軟組織缺損是交通事故及施工工地比較常見的傷病，本病多為高能量損傷，創傷早期創面界限不清，局部軟組織缺損嚴重。由于創傷而導致的大范圍皮膚軟組織缺損，多合并神經、血管、肌腱缺損，致神經、血管、肌腱損傷嚴重，皮瓣的修復及功能重建比較困難［1］，目前，采用脛前動脈踝上穿支皮瓣修復足背軟組織缺損是臨床常用方法，但單純手術皮瓣的成活率欠理想。我們采用脛前動脈踝上穿支皮瓣修復配合桃紅四物湯內服治療足背軟組織缺損患者，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

選擇2012年7月—2014年12月，我院收治的60例足背軟組織缺損患者，隨機分為觀察組和對照組各30例，治療組男16例，女14例，年齡16～50歲，平均34歲。交通傷22例，病程6～30d;平均15d;石頭砸傷8例，病程18～60d，平均38d。創面范圍7．0cm×4．0cm～15．0cm×10．0cm;對照組男17例，女13例;年齡14～52歲，平均35歲。交通傷24例，病程3～31d;平均16d;石頭砸傷6例，病程10～54d，平均34d。創面范圍6．0cm×5．0cm～14.0cm×10．0cm。觀察組采用脛前動脈踝上穿支皮瓣修復配合桃紅四物湯內服治療，對照組采用單純脛前動脈踝上穿支皮瓣修復。

2 治療方法

2．1 觀察組

2．1．1 手術修復皮瓣 (1)皮瓣設計:根據修復區皮膚缺損的形狀、大小做相同的紙質模型，并將皮瓣模型給予標記，采用彩超探測脛前動脈踝上穿支的穿出點，給予藍色“X”標記，即脛前動脈踝上穿支的穿出點，將紙質模型中心放在此點處，于紙質模型外緣增加1～2cm，按紙質模外緣形狀描畫皮瓣的切取范圍。(2)皮瓣切取:沿血管蒂的表面投影設計皮瓣蒂部切口，脛前動脈下段沿脛骨外側走行于脛骨前肌，與趾長伸肌之間。左小腿下段近踝部可見脛前動脈向內側發出一支較粗大皮支，給予保護。然后根據劃線切取皮瓣，采用間斷縫合并固定皮瓣下組織與筋膜，防止因其滑動而引起皮瓣穿支吻合網損傷，使皮瓣血運受到影響;根據超聲普勒探測穿支穿出點的標記位置進行解剖，找到動脈穿支，給予保護;需攜帶闊筋膜者一并切取闊筋膜，結扎不必要的血管分支，脛前動脈踝上穿支向近側游離血管的起始部，適當游離血管蒂長度后，完全游離皮瓣;觀察皮瓣血運良好后，斷蒂游離移植皮瓣受區，如果合并有肌腱缺損者，重建肌腱后，與受區游離的血管吻合［2］。一般情況下，臨床切取范圍上界達小腿中上1/3交界處;下界達內踝上方，外側界可抵脛骨前緣外側5cm，但一般情況下最好不要超過脛骨前緣外側2cm，以便可用脛骨前緣外側皮膚覆蓋脛骨前緣。(3)術后處理:術后常規“三抗”治療一周［3］，及時更換敷料，疏松包扎，對不伴有骨折者，固定2周后拆除外固定，逐漸加強功能鍛煉，防止血管蒂受壓。術后12～14d拆線。對伴有肌腱重建者，固定3周后拆除外固定，行功能鍛煉。

2．1．2 桃紅四物湯內服 方藥:桃仁10g，赤芍10g，紅花8g，生地12g，川芎15g，當歸15g。每日1劑，水煎取250mL，分2次早晚溫服。

2．2 對照組 同治療組手術修復皮瓣方法。

3 治療結果

觀察組:皮瓣完全成活21例，皮瓣邊緣部分壞死7例，皮瓣壞死2例，成活率93．3%;對照組:皮瓣完全成活17例，皮瓣邊緣部分壞死5例，皮瓣壞死8例，成活率73．3%。

表1 兩組治療后療效比較(n=30) 例

經統計學處理，P＜0．05，差異有統計學意義。說明采用脛前動脈踝上穿支皮瓣修復配合桃紅四物湯內服治療足背軟組織缺損的臨床療效，優于單純手術皮瓣修復治療。

4 討論

穿支皮瓣是指僅以管徑細小的穿支血管供血的皮瓣，屬軸犁皮瓣的范疇［4］。穿支皮瓣是對傳統肌皮瓣的技術改良，其優點是保留了供區的肌肉、筋膜和神經，使供區的并發癥降到最低，且皮瓣設計靈活，順應性好，供區較隱蔽等。基于以上優點，穿支皮瓣成為缺損修復的首選游離皮瓣。脛前動脈在距踝間連線近心端處有一恒定穿支，穿支起始處外徑(1．1±0．2)mm。脛前動脈穿支、脛前動脈、跗外側動脈、跟外側動脈相互吻合形成一血管軸，脛前動脈穿支、脛前動脈、跗內側動脈、足底內側動脈相互吻合形成一血管軸。內側背皮瓣共用血管蒂脛前動靜脈。動靜脈穿支進入皮瓣能保證皮瓣良好的血運，利于移植皮瓣的成活。切取時脛前動脈可游離至骨膜外，深筋膜下。脛前動脈穿支皮瓣修復足背軟組織缺損符合組織移植“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則。是足背軟組織缺損常用的皮瓣修復方法，但在手術皮瓣修復時創面止血腰徹底，皮瓣需放置皮片或膠片充分引流，以免形成血腫影響修復區靜脈回流，術后包扎應寬松，皮瓣中心部分外露，利于觀察，避免壓迫血液循環。并密切觀察皮瓣血運，及時發現情況，及時解決［5］。

足背軟組缺損一般為外傷后，氣血逆亂，血溢脈外致氣滯血瘀。治療方法以養血活血化瘀止痛。桃紅四物湯出自清代《醫宗金鑒》。由四物湯加桃仁、紅花而成。本方以祛瘀為核心，輔以養血、行氣。方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀;將補血滋陰熟地改成涼血消瘀的生地，將補血養陰的白芍改成活血祛瘀的赤芍，配合當歸滋陰補肝、養血活血;川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當，使瘀血祛、新血生、氣機暢，化瘀生新是該方的顯著特點。其藥理作用主要擴血管，改善微循環，研究發現以川芎、當歸、紅花、川芎的作用最強，地黃、赤芍、桃仁作用較弱，大鼠下肢血管灌注本方后，能顯著降低血管阻力，顯著改善下肢血液循環，起到促進修復區血管再生的作用，利于移植區皮瓣的成活。故此，脛前動脈踝上穿支皮瓣修復配合桃紅四物湯內服治療足背軟組織缺損血供可靠，療效好，值得臨床推廣應用。

［1］穆廣態，李 峰，康志學，等．游離皮瓣移植修復四肢復雜性軟組織缺損［J］．中華顯微外科雜志，2005，28(3):252－253．

［2］姜佩珠，范存義，蔡培華，等．橋式交叉游離組織移植修復肢體組織缺損［J］．中國修復重建外科雜志，2007，21(7):710－713．

［3］孫廣峰，王達利，祁建平，等．第五掌骨橈背側逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復環小指皮膚缺損［J］．中國修復重建外科雜志，2011，25(1):124－125．

［4］魯世榮，趙玲輝，王廣宏，等．手及前臂皮神經營養血管蒂皮瓣的應用解剖［J］．中華手外科雜志，2002，18(2):251－253．

［5］盧耀軍．足踝部軟組織缺損修復方法的選擇［J］．中國骨與關節損傷雜志，2005，20(5):311－3l3．