探討多科協作因素在嚴重創傷救治中的影響△

郝躍峰 顧一利 陶維益 胡 丹 張 菁 王志學

創傷已成為人類僅次于腫瘤和心腦血管疾病的主要致死疾病之一，嚴重創傷更加影響著人民群眾的身心健康，提高其救治水平已成為社會的迫切需求。怎樣高效地救治嚴重創傷是醫院臨床工作中面臨的重大挑戰。它不僅是復雜的技術問題，而且是涉及到多層次、多學科的管理問題［1］。本文總結我院近4年來嚴重創傷救治的情況，分析多科協作因素在嚴重創傷救治中的影響，以探索一條綜合醫院在急診科基礎上高效救治嚴重創傷的出路。

1 材料與方法

1．1 一般資料 2013年1月起開始進行多科協作管理研究，到2014年12月止，在院內救治的嚴重創傷病人共131例，作為研究組;回顧2011年1月起到2012年12月止在院內救治的嚴重創傷病人共124例，作為對照組。納入標準:損傷嚴重度評分(ISS)大于或等于16的多發傷或簡明損傷定級標準(AIS)大于或等于3的單部位傷。剔除標準:患者或家屬不愿意配合研究或隨訪;年齡＜14周歲。

研究組中男性96名，占73．3%，女性35名，占26．7%，平均年齡 42．3 ±18．3 歲，院前指數(PHI)8．1 ±1．5;對照組中男性 87 名，占 70．2%，女性 37名，占28．8%，平均年齡 39．3 ±18．6 歲，院前指數(PHI)8．3±1．2。兩組在年齡、性別、院前指數(PHI)等方面的差異無統計學意義。

研究組中多發傷68例，其中交通事故傷38例，墜落傷16例，刀刺傷7例，其它7例;ISS 16～50分;燒沖復合傷63例，AIS 3～5分;估計失血量800～3 500 ml，平均1 535 ml。對照組中多發傷71例，其中交通事故傷41例，墜落傷12例，刀刺傷9例，其它9例;ISS16～50分;燒沖復合傷53例，AIS3～5分;估計失血量800～3 500 ml，平均1 498 ml。兩組病人在創傷原因、創傷部位、AIS評分、ISS評分以及估計失血量等方面比較無統計學意義。

1．2 救治原則 對研究組病人，加強統一協調，多科協作。按照診療規范及搶救程序，重視院內早期診斷，減少早期漏診、誤診率;重視快速轉運、快速檢查，縮短院內術前時間;實施損害控制策略，快速糾正致命性三聯征，降低死亡率。防止專業間推諉扯皮，各管一邊，延誤診治。

1．3 協作管理 調整嚴重創傷救治綠色通道制度，建立嚴重創傷院內救治人員總協調制度、嚴重創傷ICU多科一體化救治機制、環節及療效評價等制度并監督落實。

1．4 評價指標 (1)院內術前時間。指病人到急診科至開始第1次確定性治療(手術)的時間(以分鐘計算)。包括病人停留在急診科的時間、輔助檢查所消耗的時間和運送途中的時間。(2)在院監護時間。入急診室至出ICU病房的天數(不足1天以1天計)。(3)早期漏診率。早期漏診指入院24h后發現的損傷，不包括顱內遲發性血腫、損傷并發癥等。早期漏診率=存在漏診的病例數/總病例數×%。(4)早期死亡率。早期死亡指傷后6小時內死亡。原因多為失血性休克、嚴重顱腦損傷、實質性臟器損傷等。早期死亡率=早期死亡的病例數/總病例數×%。(5)并發癥發生率。并發癥包括感染、出血、器官功能衰竭等。并發癥發生率=發生并發癥的病例數/總病例數×%。(6)晚期死亡率。晚期死亡指傷后6小時后死亡，原因多為失血性休克、嚴重顱腦損傷、實質性臟器損傷等。晚期死亡率=晚期死亡的病例數/總病例數×%。

1．5 統計方法 所有數據在SPSS 19．0中進行統計分析。正態分布計量資料采用均數±標準差(χ±s)表示。統計方法采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗χ2，P＜0．05認為有統計學意義，P＜0．01有顯著統計學意義。

2 結果

2．1 病人院內術前時間及病人在院監護時間比較見表1。

表1 兩組病人院內術前時間和病人在院監護時間比較

2．2 早期漏診率及早期死亡率比較 見表2。研究組早期漏診率早期死亡率均明顯降低。早期漏診主要表現在腹部閉合性損傷、骨盆簡單骨折、肋骨骨折以及脊柱骨折等;死亡原因主要為嚴重失血休克，嚴重顱腦損傷。原因包括腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂、嚴重多發傷、嚴重骨折等引起的大量失血。也與診斷不明，漏診延誤手術時間有關。

表2 兩組病人早期漏診率和早期死亡率比較

2．3 并發癥發生率比較 見表3。嚴重創傷病人主要發生并發癥包括感染、上消化道出血、器官功能衰竭(如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭)等，發生創傷并發癥后經積極搶救、治療，絕大部分并發癥得到有效治療，患者康復出院。

表3 病人并發癥發生率比較

2．4 晚期死亡率比較 見表4。組間比較差異無統計學意義。死亡原因包括感染、急性呼吸窘迫綜合征，多臟器功能衰竭(MOF)等后期并發癥。

表4 病人晚期死亡率比較

3 討論

3．1 嚴重創傷的臨床特點與救治難點 本文嚴重創傷指多發傷和燒沖復合傷。多發傷不是各種創傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創傷綜合征。燒沖復合傷的燒傷面積均大于50%并合并有氣道等沖擊傷。

3．1．1 早期搶救時效性強。時效性一般是指信息僅在一定時間段內對決策具有價值的性質。決策的時效性很大程度上制約著決策的客觀效果。就是說同一件事物在不同的時間具有很大的性質上的差異，我們管這個差異性叫時效性。搶救病人時，獲取全面診斷信息的及時性影響著治療決策的時效性。嚴重創傷后死亡有3個高峰［2］，第l高峰在傷后數秒至數分鐘現場死亡，約占50%。第2高峰傷在后數小時內，約占30%，稱為早期死亡。這個時間段也是早期救治的黃金時間。第3高峰創傷24 h后，常在傷后1～4周內，占10% ～20%。院內救治的重點在第2、3個死亡高峰期。本文用病人院內術前時間這項指標反映院內早期救治的效率。更早的確定性處理有望使其病死率下降10%。研究組病人院內術前時間較對照組病人明顯縮短，早期死亡率降低到5．8%，說明了協作管理的有效性。

3．1．2 早期搶救漏診率高。有資料表明［3］，嚴重創傷早期漏診(包括誤診)率在12% ～20%，我院研究組病人早期漏診率為8．4%，對照組病人早期漏診率較高，約16．6%。結合我院病歷資料分析，這應該與以下因素有關:(1)傷情嚴重，涉及多部位、多?？?，癥狀相互掩蓋。(2)患者常伴意識障礙或緊急情況下患者表述含混、病史收集困難。(3)深而隱匿的閉合性損傷，缺乏典型臨床表現，早期檢查難以有陽性發現，以后才逐漸表現出特征性癥狀，收入ICU病房后又未能進一步全面系統檢查。(4)部分醫務人員專業知識所限，經驗不足，缺乏對損傷機制的認識，尤其是腹、盆腔內容物損傷容易漏診;不能正確全面應用影像學檢查手段;首診醫師經驗誤導或思維定勢影響傷情判斷。(5)觀察待診時間有限，病人早期血壓和脈率按照院前指數(PHI)評價在低分范圍，疏忽大意。

3．1．3 傷情嚴重、休克率高、感染率高、病死率高。本研究組的晚期死亡率較對照組無明顯差異，主要原因就是極重度燒沖復合傷病人比例較大。極重度傷員可以立即出現嚴重的早期休克。休克持續時間長，機體就會出現死亡三聯征“酸中毒、低體溫、凝血功能障礙”，死亡率會明顯增高。

3．1．4 嚴重創傷病人損傷部位多、不同組織系統的損害病理生理不同，復雜的不同病理生理損害常常給救治帶來很大困難。

3．2 多科協作救治嚴重創傷的有效組織

3．2．1 建立嚴重創傷救治綠色通道制度。按創傷嚴重程度設立綠色通道啟動標準與程序;檢查、取藥優先，統一付費;特別要求減少嚴重創傷病人進行輔助檢查的等待時間;嚴重創傷超過3人的群發事件，啟動院級應急救援機制。

3．2．2 建立嚴重創傷院內救治人員總協調制度。除正常的一、二線值班外，設立創傷總協調員，由行政副主任以上、創傷救治經驗豐富的人員擔任，負責總體指揮嚴重創傷病人救治工作。與創傷救治相關的臨床科室、醫技科室及其他保障部門由其全權調度，統一指揮。主要負責會診、轉運、確定主診科室以及傳喚有診治能力的醫生到場等。強調多學科協作圍手術期防治致命性三聯征，區分腹部創傷、骨關節創傷、胸部創傷、多發傷和燒沖復合傷采用不同的損傷控制方法，爭取在數十小時內逆轉低血容量，確保足夠的心輸出量和氧輸送。

3．2．3 建立嚴重創傷ICU多科一體化救治機制。多發傷急救后，不是局限于單方面的出血或顱內高壓等的處理，必須要有后續的支持系統，即創傷ICU監護與治療，后續的監護與治療要針對多發傷患者的病理生理損害進行重點監測，如血流動力學、呼吸功能、顱內壓、凝血功能、感染、營養、免疫功能、基礎疾病等多方面進行監測與支持，才能保障生命。所有嚴重創傷病人在ICU救治階段，相關臨床科室定期查房，及時協商，積極主動解決問題并各自做好病程記錄。

3．2．4 建立環節評價制度。按急診科階段、手術室階段和ICU病房階段各環節診治標準程序，制定“嚴重創傷救治綠色通道記錄單”，詳細記錄各環節點患者的生命體征、診療操作、交接人員及時間，重點評價病人院內術前時間及病人在院監護時間，作為救治環節考評依據。本研究將病人在院監護時間作為觀察指標，是考慮到嚴重創傷救治需要分階段進行，大致可分為急救期、重癥監護期、穩定期與功能恢復期。進入穩定期后診斷已經確定，預后也已經明確，進一步治療需專科處理，對探討多科協作無特殊意義。

3．2．5 建立療效評價制度。通過統計早期漏診率、早期死亡率、并發癥發生率、晚期死亡率等指標，同時定期總結分析各環節質量及救治效率，持續改進救治流程，提高救治效果。

3．2．6 培養專業化的人才并形成運作機制。這些骨干人才需要在外科各專科和ICU、麻醉科、影像科等進行專業的培訓，具備創傷綜合救治能力，需要全面的醫學知識和豐富的臨床工作經驗。這樣就能應對復雜、多系統的病理生理改變，做出及時有效的救治措施。我院通過持續不斷的培訓，初步形成了創傷急救的快速反應機制、急診創傷重點救治機制、創傷急救院內銜接機制和協調機制、急診創傷ICU病房規范化管理機制及創傷急救小組運作機制，努力形成多科協作的高效系統。

4 小結

嚴重創傷救治的目標是降低死亡率和傷殘率，通過加強多學科協作可明顯改善創傷救治的結局。多學科協作使黃金時間內給予確定性處理或損傷控制處理更加快速準確;多學科協作在后續ICU救治階段，針對患者的病理生理損害進行的重點監測與聯合治療更加及時有效。持續提高嚴重創傷院內救治水平，形成高效協作系統是我們的目標。但是在環節質量考評方面我們做的還不夠精細、不夠全面，下一步將深入研究。

1 中華醫學會創傷學分會交通傷與創傷數據庫學組，中華醫學會創傷學分會創傷急救與多發傷學組．嚴重創傷規范化救治［J］．中華創傷雜志，2013:29(6):485 －488．

2 張連陽，姚元章．嚴重創傷的早期救治［J］．中國實用外科雜志，2008，28(7):67 －69．

3 范文進，賈慶靈，王宏偉．創傷ICU患者漏診138例原因分析［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2010，13(7):1056－1057．