比索洛爾與卡維地絡治療心力衰竭合并COPD 對患者心功能和SGRQ 評分的影響分析

田躍雷 王躍慧 魏淑蓮 白瑩 梁文華

我國“中國心理衰竭診斷和治療指南2014”中指出無支氣管哮喘的心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者應用β 受體阻滯劑可以獲益，建議使用比索洛爾等高選擇性β1 受體阻滯劑［1］。同時國內對比索洛爾和卡維地洛的隨機對照試驗進行了系統性評價，發現比索洛爾與卡維地洛在慢性心力衰竭的療效和不良反應上相近［2］。而DiNicolantonio 等［3］研究發現，卡維地洛可顯著降低收縮性心力衰竭患者的全因死亡率。此外，在固定效益模型而不是隨機效益模型中，卡維地洛與選擇性β1 受體阻滯劑相比，可顯著降低急性心肌梗死患者的全因死亡率。但在心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者中，由于卡維地洛為兼有α 受體阻滯作用的β 受體阻滯劑，可以同時對α 和β 受體產生相似的拮抗作用，可以增強氣道反應，導致氣管痙攣或癥狀加重，因此臨床研究較少［4］。本研究對比索洛爾與卡維地洛治療心力衰竭和并慢性阻塞性肺疾病進行探討，觀察其對患者肺功能和生活質量的影響及不良反應發生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年3 月至2014 年12 月在河北北方學院附屬第二醫院住院治療的心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者150 例作為研究對象，入選患者均符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”［6］和“2013 年慢性阻塞性肺疾病診治指南(修訂版)”［7］相關標準，其中男96 例，女54 例;年齡48 ～74 歲，平均年齡(55 ± 12)歲;心率(55 ± 13)次/min;收縮壓(134 ±21)mm Hg;美國紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅱ級68 例，Ⅲ級82 例;肺功能分級:輕度38 例、中度80 例、重度32 例;吸煙67 例;缺血性心臟病95 例，糖尿病43 例，高血壓122 例，房顫32 例。研究經過醫院醫學倫理臨床研究委員會審批通過。患者隨機分為對照組、試驗組1、試驗組2，每組50 例。3 組性別比、平均年齡、心功能分級、肺功能分級、吸煙率、缺血性心臟病和糖尿病發病率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 3 組一般資料比較 n =50

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難、水腫等心排血量減低和肺功能減低的臨床癥狀和體征;②有明確器質性心臟病和肺病病史及相關危險因素、誘發因素等發病原因;③心臟彩超提示左心室射血分數減低、心臟擴大、室壁運動障礙，肺功能提示應用支氣管舒張劑后1 s 用力呼氣量與最大肺活量的比值(FEV1/FVC)×100% ＜70%，血漿腦利鈉肽(BNP)在500 ng/L 以上;④患者和(或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①患者有β 受體阻滯劑禁忌證存在，如Ⅱ度以上的嚴重房室傳導阻滯、哮喘發作、心動過緩＜60 次/min，收縮壓＜100 mm Hg，Ⅳ級以上失代償性心功能不全，心原性休克等;②患者有精神疾患或癡呆，不能配合治療和臨床檢查;③患者伴發惡性腫瘤、急性左心衰竭、肺部感染等;④臟器移植患者;⑤自身免疫性疾病;⑥對比索洛爾、卡維地洛過敏者;⑦嚴重肝功能不全。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組:根據患者病情均給予強心劑、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、支氣管舒張劑等藥物充分治療。

1.3.2 試驗組1:在對照組治療基礎上加用比索洛爾(商品名:康忻，德國默克公司生產，注冊證號:H20100677，2.5 mg/片)，起始劑量1.25 mg/次口服，1 次/d，服用1 周后，增加至2.5 mg/次，1 次/d，服用1周后增加至3.75 mg/次，1 次/d，服用1 周后增加至5 mg，1 次/d，服用4 周后增加至7.5 mg/次，1 次/d，服用4 周后增加至10 mg/次，1 次/d，并維持治療。在服用藥物期間嚴密觀察患者的心率、血壓、心力衰竭情況。如果出現心力衰竭加重、血壓過低或心率減緩，可減少比索洛爾劑量或停藥，臨床以用藥后的清晨靜息心率55 ～60 次/min 為達到目標劑量或最大耐受劑量。囑患者不得隨意停藥或增減劑量。

1.3.3 試驗組2:在對照組治療基礎上加用卡維地洛(商品名:卓異，修正藥業集團四川制藥有限公司，批準文號:H20031204，10 mg/片)，初始計量2.5 mg/次，口服，2 次/d，2 周后增加至5 mg/次，2 次/d，用藥劑量需要根據患者身體耐受度進行增加，對于體重＜85 kg患者，最大推薦劑量為25 mg/次，2 次/d;＞85 kg 患者，最大推薦劑量為50 mg/次，2 次/d。每次用藥劑量增加之前，應對患者心力衰竭程度有無加重等進行評估，臨床以用藥后的清晨靜息心率55 ～60 次/min 為達到目標劑量或最大耐受劑量。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能評估:觀察3 組患者治療前，治療3、6個月心率、收縮壓、舒張壓、6 min 步行距離。

1.4.2 圣喬治呼吸問卷(SGRQ):SGRQ 可以評價慢性阻塞性肺疾病患者的生活質量，已在臨床廣泛應用［5，6］。3 組患者治療前、治療3、6 個月采用SGRQ 評價患者，通過呼吸癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸急促、喘息、呼吸困難)、活動受限(日常生活、家務、娛樂、運動等)、疾病影響(社交、情緒、不安等)和SGRQ 總分對患者生活質量進行評價。

1.4.3 不良反應:觀察患者在治療期間發生不良反應的情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，3 組患者心功能評估和SGRQ 評分為計量資料，組間比較采用單因素方差分析，2 組比較采用q 檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，不良反應發生率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組心功能評估指標比較 治療組治療后6 個月心率和6 min 步行距離與治療前比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組1、2 治療3、6 個月心率、收縮壓、舒張壓、6 min 步行距離與治療前比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組1、2 治療6 個月6 min步行距離與治療3 個月比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組1、2 治療3、6 個月心率、收縮壓、6 min 步行距離與對照組比較，差異有統計學意義，舒張壓僅在治療6 個月時與對照組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組1、2 治療3、6 個月心率、收縮壓、舒張壓、6 min 步行距離比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 3 組心功能評估指標比較 n =50， ± s

表2 3 組心功能評估指標比較 n =50， ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與治療3 個月比較，#P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05

項目對照組治療前 治療3 個月 治療6個月試驗組1試驗組2治療前 治療3 個月 治療6個月治療前 治療3 個月 治療6個月心率(次/min) 86 ±6 75 ±4 71 ±6* 86 ±5 67 ±8＊△ 60 ±5＊△ 85 ±6 70 ±5＊△ 62 ±7＊△收縮壓(mm Hg) 129 ±15 123 ±13 119 ±12 127 ±16 111 ±12＊△ 107 ±11＊△ 128 ±16 110 ±13＊△ 106 ±10＊△舒張壓(mm Hg) 84 ±11 80 ±12 77 ±12 83 ±12 76 ±13 70 ±11＊△ 82 ±12 75 ±11 69 ±12＊△6 min 步行距離(m) 271 ±42 298 ±43 346 ±40* 270 ±44 367 ±52＊△ 402 ±46* #△ 273 ±44 372 ±49＊△ 403 ±50* #△

2.2 3組治療前后SGRQ 評分比較 對照組治療前與治療3、6 個月呼吸癥狀、活動受限、疾病影響、SGRQ 總分比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。試驗組1、2治療3、6 個月呼吸癥狀、活動受限、疾病影響、SGRQ 總分與治療前比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，且與對照組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組1、2 治療6 個月上述指標評分低于治療3 個月，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。試驗組2 治療3、6 個月呼吸癥狀、活動受限、疾病影響、SGRQ 總分高于試驗組1，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 3 組治療前后SGRQ 評分比較 n =50，分，± s

表3 3 組治療前后SGRQ 評分比較 n =50，分，± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

項目對照組治療前 治療3 個月 治療6個月試驗組1試驗組2治療前 治療3 個月 治療6個月治療前 治療3 個月 治療6個月呼吸癥狀 66 ±15 62 ±13 60 ±14 65 ±13 55 ±14* # 51 ±12* # 65 ±14 56 ±15* # 52 ±15*#活動受限 60 ±13 58 ±12 56 ±13 59 ±14 47 ±13* # 42 ±12* # 59 ±13 48 ±14* # 44 ±13* #疾病影響 67 ±17 65 ±14 52 ±15 66 ±16 57 ±15* # 53 ±17* # 67 ±18 59 ±17* # 54 ±16* #SGRQ 總分 55 ±14 54 ±14 52 ±13 54 ±13 46 ±12* # 40 ±13* # 55 ±14 48 ±12* # 42 ±13*#

2.3 不良反應 試驗組1 出現心動過緩1 例，低血壓1 例，不良反應率為4%，試驗組2 出現低血壓4 例，呼吸困難4 例，水腫2 例，不良反應率為16%。2 組不良反應率比較，差異有統計學意義(χ2=4.4875，P ＜0.05 )。

3 討論

比索洛爾和卡維地洛作為臨床治療心力衰竭的常用β 受體阻滯劑，其治療效果已得到廣泛認同。但不同作用靶點的β 受體阻滯劑，其臨床效果也有一定差別，β1 受體主要分布在心臟，而β2 受體主要分布在外周血管、肝臟、骨骼肌、胰腺、泌尿生殖系統、脂肪組織和支氣管，β2 受體的激活維持著正常的氣管舒張和糖脂代謝，當阻斷β2 受體時，就會影響糖、脂代謝，引起支氣管痙攣等［7］。而心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系統情況較差，因此選擇合適的β 受體阻滯劑至關重要。

研究發現，比索洛爾和卡維地洛在心力衰竭患者減少心肌缺血短暫性發作，控制血壓和心率、降低心肌耗氧量和全因死亡率，遠近期療效上無明顯差別［8－10］。但陳立偉等［11］研究發現，比索洛爾在減輕左心室肥厚，改善其舒張功能優于卡維地洛(P ＜0.05)，并在心率控制上有較大優勢。國內對心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者應用比索洛爾進行研究發現，其可以改善患者臨床癥狀，并對心肺功能有一定的改善作用，不良反應少，具有較高的安全性［12－14］。且比索洛爾對患者的糖脂代謝影響較小，決定其應用范圍更為廣泛［15］。本研究發現，試驗組1、2 治療3、6個月心率、收縮壓、舒張壓、6 min 步行距離與治療前比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組1、2 治療6 個月6 min 步行距離與治療3 個月比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組1、2 治療3、6 個月心率、收縮壓、6 min 步行距離與對照組比較，差異有統計學意義，舒張壓僅在治療6 個月時與對照組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。說明比索洛爾和卡維地洛均對心臟功能有良好的作用。試驗組1、2 治療3、6 個月呼吸癥狀、活動受限、疾病影響、SGRQ 總分與治療前比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，且與對照組比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。試驗組2治療3、6 個月呼吸癥狀、活動受限、疾病影響、SGRQ總分高于試驗組1，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。說明比索洛爾對心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能有良好的促進作用。試驗組1 出現心動過緩1例，低血壓1 例，不良反應率為4%，試驗組2 出現低血壓4 例，呼吸困難4 例，水腫2 例，不良反應率為16%。2 組不良反應率比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。說明比索洛爾臨床不良反應較少，且呼吸道癥狀發生率低，說明高選擇性β1 受體阻滯劑治療靶點確切。

綜上所述，比索洛爾與卡維地絡對心力衰竭均有良好的治療效果，兩種藥物對合并慢性阻塞性肺疾病患者的生活質量有良好的改善效果，比索洛爾更為明顯，且應用比索洛爾不良反應較少。

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