加速康復外科理念對預防高危人群婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓的效果分析

馮秋顏

女性行盆腔手術后容易引發下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓是常見的術后并發癥之一，對患者進行手術時要考慮并發癥的影響，做好預防工作，尤其是于高危人群更需要采用有效措施來降低并發癥的發生概率［1，2］。我院采用加速康復外科理念(FTS)對行婦科盆腔手術的高危人群進行下肢深靜脈血栓的預防護理干預，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取于2012 年6 月至2014 年6月來我院接受盆腔手術的125 例患者作為本次研究實驗對象。整個研究均在患者知情同意下完成，并經過我院倫理委員會的批準。納入標準:(1)患者術前無下肢靜脈血栓;(2)所有患者均進行盆腔手術;(3)患者無凝血方面疾病。患者均為20 ～75 歲女性，58 例行腹腔鏡手術，17 例為子宮全切術，34 例患者做開腹手術，16 例為惡性腫瘤切除術;有52 例患者同時患有高血壓，43 例糖尿病，心血管方面疾病的有49 例。根據美國胸科醫師學會(ACCP)術前下肢靜脈血栓危險因素評分標準將患者分為67 例高危組和58 例極高危組［3］。再根據隨機數表法將患者分成觀察組63 例和對照組62 例，其中觀察組高危患者33 例，極高危30例，年齡20 ～71 歲，平均年齡(51.2 ±5.9)歲;對照組患者高危34 例，極高危28 例;年齡22 ～75 歲，平均年齡(51.8 ±5.4)歲;2 組患者年齡、高危人數、極高危人數等一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者進行常規手術圍期護理，觀察組患者在對照組患者基礎上使用滲入FTS 的干預護理。干預護理主要包括術前護理、術中護理、術后護理3 個部分。

1.2.1 術前護理:采集患者空腹8 h 以上靜脈血液5 ml，進行血液中凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，D-二聚體含量(D-D)和血小板(PLT)含量的測定。多數患者對自身所患疾病不甚清楚，醫護人員做好疾病相關知識的普及工作，告知患者術后可能出現的下肢靜脈血栓并發癥的原因、癥狀和預防措施。對患者進行術前風險評估，對患者做好相關檢查工作，以便于制定針對不同人群在手術中采取個性化的預防護理及措施計劃。積極主動與患者交流，耐心解答患者疑慮，用治療成功的病例來鼓勵患者樹立信心，減輕心理負擔，緩解緊張焦慮，保持良好心態積極配合醫生接受手術治療。術前可使用抗血栓藥物如低分子量肝鈣素(商品名立邁清，合肥兆科藥業股份有限公司生產)進行預防治療，每次皮下注射5 000 U，1 d/次，連續給藥7 d。術前1 d囑咐患者多飲水，必要時靜脈注射0.9%氯化鈉溶液或者葡萄糖注射液，及時補充電解質，保持體液平衡，防止因體液減少造成血液濃度過大，誘發患者術中靜脈血栓的形成，護士靜脈注射時要避免在同一部位反復扎針，以防止對局部血管的損害，晚上和次日清晨對患者進行灌腸清潔，術前8 h 監督患者禁食，術前4 h 不得飲水。

1.2.2 術中護理:陪送患者進入手術室，為患者穿好合適的彈力襪，引導患者采取正確體位，對于手術時間較長的患者在其足關節下方放置約5 cm 厚度的小沙袋，使患者小腿肚與身體呈一定夾角，防止血流不暢，調整患者手術床至合適位置，便于加速患者靜脈血流速度。醫生手術時間要盡量縮短，動作輕柔，防止按壓造成患者靜脈血流不順暢。若患者未在預定時間內完成手術，可給予患者進行靜脈滴注右旋糖酐70 葡萄糖注射液(甘肅成紀生物藥業有限公司生產)500 ml，預防血栓形成。

1.2.3 術后護理:患者術后注意臥床休息，病房內保持通風干燥，注意不要使用枕頭，患者平躺即可，每2小時為患者翻身1 次。注意多穿衣保暖，防止寒冷刺激患者，引起靜脈痙攣，衣物要寬松，褲子松緊適宜。術后6 h 內給予患者半流質食物，6 h 可酌情恢復正常飲食，飲食以清淡、營養全面、高蛋白、低脂低糖為主，注意補充維生素的攝入，均衡膳食。術后1 h 內指導患者進行預防下肢靜脈血栓的鍛煉操，2 ～3 d 內鼓勵患者下床進行活動，每次活動時間30 min，每天活動3 ～5 次最佳。

1.3 觀察指標 觀察患者是否發生下肢深靜脈血栓，采集患者空腹8 h 以上的靜脈血液5 ml 進行各項凝血實驗室指標的測定。采用南京利艾成貿易有限公司提供的美國貝克曼庫爾特全自動血凝儀ACL7000(產品編號:LAC677108)檢測血液中PT、TT、APTT 和D-D;采用海力孚基礎醫療事業部提供的HF-3000 自動紅細胞分析儀進行血小板計數(PLT)。所有操作嚴格按相應說明書進行。PT 參考范圍:11 ～14 s，TT 參考范圍:16 ～18 s，APTT 參考范圍:35 ～45 s，PLT 正常范圍:(100 ～ 300 ) × 109/L，D-D含量不超過0.2 mg/L［4］。

1.4 評價標準 患者經彩色多普勒超聲儀確診為下肢深靜脈血栓且有明顯臨床癥狀表現的［5］，輕度:下肢靜脈曲張，腳踝部位有輕微疼痛等不適感;中度:患者腳踝部位出現色素沉積現象，站立后出現腫脹;重度:患者站立后出現明顯腫脹，腳踝部位疼痛明顯，嚴重的甚至出現皮膚潰爛、濕疹等現象［6］。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以± s 來表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術前各項凝血指標比較 2 組患者術前血液中PT、TT、APTT 時間和D-D、PLT 含量比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組患者術前各項凝血指標比較 ± s

表1 2 組患者術前各項凝血指標比較 ± s

類別 觀察組(n =63) 對照組(n =62) t 值 P值23.98 ±1.42 24.14 ±1.53 0.6058 0.5447 TT(s) 11.43 ±1.52 11.59 ±1.47 0.5983 0.5497 PT(s) 8.32 ±0.61 8.41 ±0.52 0.8882 0.3744 PLT(×109/L) 223.35 ±15.48 221.96 ±15.27 0.5054 0.6133 D-D(mg/L)APTT(s)0.41 ±0.21 0.43 ±0.19 0.5585 0.5665

2.2 2組患者治療后各項凝血指標比較 觀察組患者治療后PT、TT、APTT 時間明顯延長，D-D 和PLT 含量有顯著下降，對照組各項凝血指標與術前無顯著變化，2 組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者治療后各項凝血指標比較 ± s

表2 2 組患者治療后各項凝血指標比較 ± s

類別 觀察組(n =63) 對照組(n =62) t 值 P值36.32 ±2.57 30.23 ±2.28 14.0200 0.0000 TT(s) 16.93 ±1.81 12.65 ±1.63 13.8968 0.0000 PT(s) 14.27 ±0.63 10.31 ±0.63 32.4848 0.0000 PLT(×109) 159.32 ±14.28 208.84 ±13.94 19.6051 0.0000 D-D(mg/L)APTT(s)0.35 ±0.09 0.42 ±0.18 2.7432 0.0061

2.3 2組患者高危人群發生下肢靜脈血栓例數比較 觀察組高危人群中有1 例出現輕度下肢靜脈血栓，占總人數的3.03%;對照組高危人群中有4 例為輕微下肢靜脈血栓，2 例中度，1 例重度，總發生率為20.59%，2 組比較差異有統計學意義(U =4.9099，P=0.0267)。見表3。

表3 2 組患者高危人群發生下肢靜脈血栓例數比較 例(%)

2.4 2組患者極高危人群發生下肢靜脈血栓例數比較 觀察組極高危人群發生輕度下肢靜脈血栓的有2 例，中度1 例，總發生率為10.00%;對照組極高危人群中有5 例發生輕度下肢靜脈血栓，3 例發生中度下肢靜脈血栓，1 例重度，總發生率為32.14%，2 組比較差異有統計學意義(U =4.3275，P =0.0375)。見表4。

表4 2 組患者極高危人群發生下肢靜脈血栓例數比較 例(%)

3 討論

下肢深靜脈血栓是常見的臨床疾病，主要是由于患者靜脈血液回流不暢造成在下肢靜脈血管內凝聚成栓，一般表現為靜脈血管曲張、色素沉積、淤積性皮膚潰爛等臨床癥狀［7］。靜脈血栓可能與靜脈血流瘀滯不暢，靜脈壁受到化學性、物理性或者感染造成的損傷和血液高度凝集有關［8］。女性行婦科盆腔手術時，由于長時間的臥床，容易引發患者靜脈曲張，血流減慢，淤積不暢，因此術后容易發生下肢深靜脈血栓的并發癥，臨床研究數據顯示:女性行婦科盆腔手術后發生下肢深靜脈血栓的概率為25% ～35%［9，10］。

根據國際上制定的標準，將合并患有高血壓、糖尿病、心血管方面疾病，做血脂檢查發現膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白偏高，盆腔惡性腫瘤患者列為術后容易并發下肢深靜脈血栓的高危人群［11］。這類高危人群更容易比常人發生下肢深靜脈血栓，因此做好高危人群的手術護理預防工作極為重要。發生下肢深靜脈血栓的患者往往凝血指標出現異常，PT、TT、APTT 時間減少，采用FTS 護理的患者術后PT、TT、APTT 時間有明顯延長，較快恢復至正常水平，而常規護理的患者術前術后PT、TT、APTT 時間均無明顯變化，患者在使用FTS 護理后，血液凝血指標基本恢復正常，可有效降低下肢深靜脈血栓的發生。D-D 可以反映纖維蛋白的溶解功能，當體內D-D 含量明顯增高時，纖維蛋白溶解功能較亢進，體內血液呈高度凝集狀態，患者容易發生血栓［12，13］。患者手術前D-D含量相差不大，采用FTS 護理的患者術前為(0.41 ±0.21)mg/L，經護理后降到(0.35 ±0.09)mg/L，表示患者可能發生血栓的概率有效降低，而常規護理的患者術前術后D-D 含量變化不大，術前患者D-D 含量平均為(0.43 ±0.19)mg/L，護理后平均(0.42 ±0.18)mg/L，D-D 含量幾乎無變化，仍是可能發生血栓的高危人群。

FTS 最初是由丹麥外科醫生Kehlet 于2001 年正式提出，主要對患者在術前、術中、術后三個時間段針對性的采取有效的護理措施幫助患者更好更快恢復健康的理念，通過手術圍期對患者進行干預護理，減少患者不良發應和不良刺激的影響，降低并發癥的發生概率［14，15］。使用FTS 護理的患者中，有3 例患者發生輕度的下肢深靜脈血栓，1 例中度血栓，總發生率為6.35%(4/63);而常規護理的患者中有9 例發生輕度下肢靜脈血栓，5 例中度，2 例重度血栓，發生血栓并發癥的概率高達25.81%(16/62)，FTS 能幫助患者在做婦科盆腔手術的術前術后采取正確有效的預防措施，減少不良反應，促進患者下肢靜脈血液流通，減少血流瘀滯不暢，防止靜脈血管擴張，造成明顯腫脹［16，17］。同時必要的肌肉功能訓練，可以降低患者肌肉松弛度，在較短時間內幫助患者達到恢復的最佳水平。

綜上所述，FTS 對于行婦科盆腔手術的高危患者預防下肢深靜脈血栓有較好的指導意義，安全性高，患者術后恢復快，發生血栓并發癥的概率明顯下降，有利于患者做好術后預防工作，值得將FTS 廣泛推薦使用于臨床實際當中。

1 杜春燕，仝進毅，孫勝男，等.婦產科腹部手術切口感染相關因素分析及護理對策.中華醫院感染學雜志，2013，23:1840-1842.

2 茹敏暉.婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓的預防與護理.護理實踐與研究，2012，9:76-77.

3 孫建英，王紅陽.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并下肢深靜脈血栓危險因素分析.山西醫藥雜志，2013，34:1028-1029.

4 肖芳芳，胡鍇勛，郭梅，等.初診急性白血病凝血指標異常及其臨床意義探討.中國實驗血液學雜志，2013，21:300-304.

5 李潔，李斌，朱大成，等.9 例脊柱側彎術后并發下肢深靜脈栓塞的臨床分析及預防對策探討.中國矯形外科雜志，2012，20:1873.

6 張小梅.中西醫結合治療盆腔血栓性靜脈炎10 例.時珍國醫國藥，2013，24:1503.

7 劉慧玲，翟青青，巢杏慧，等.二次腎移植術后下肢靜脈血栓1 例的護理.廣東醫學，2012，33:1583.

8 馮偉，許建中，辛若冰，等.膝關節疾病合并下肢靜脈血栓的關節鏡治療.中國內鏡雜志，2011，17:950-953.

9 楊立，羅曉華，王冰冰，等.腹腔鏡下子宮全切術后下肢靜脈血栓形成17 例臨床分析.中國內鏡雜志，2013，19:649-651.

10 陳瑞萍，黎清，徐建平，等.子宮肌瘤合并左下肢靜脈血栓形成2例.廣東醫學，2011，32:9.

11 高素平，李蓮靜.氣壓治療儀對預防婦科術后下肢靜脈血栓的作用及觀察.中國婦幼保健，2013，28:3714-3715.

12 王宏麗，張云.婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓患者凝血功能變化及其臨床意義.中國婦幼保健，2012，27:4875-4878.

13 唐帥，齊振紅，劉碩，等.烏司他丁對雙側全膝關節置換術后凝血功能和下肢深靜脈血栓形成的影響.臨床麻醉學雜志，2014，30:333-335.

14 王剛，高勇，江志偉，等.結直腸癌病人用加速康復外科理念行腹腔鏡手術對機體免疫功能的影響.腸外與腸內營養，2012，19:3-7.

15 付麗敏，張聰，李霞，等.加速康復外科在膝關節置換患者圍手術期的應用效果研究.中國矯形外科雜志，2011，19:80-82.

16 余春，毛興龍，林水泉，等.加速康復外科理念在腹腔鏡上消化道穿孔修補術中的應用.腸外與腸內營養，2013，20:139-141.

17 張建海，余江，楊淑梅，等.加速康復外科技術在腹腔鏡子宮切除術患者圍術期的應用.山東醫藥，2011，51:111-112.