傅國勝：用心為你治心病

王家鈴 周素琴 楊曉琪

本該12點結束的門診，卻因為病人太多，延遲到了一點。門診結束后來到病房，忙碌地處理病床上的患者，過了大半個小時，才終于有了一點空隙，一點四十五分，開始午餐，匆匆扒了幾口飯，手術臺上的病人情況緊急，他又被叫到手術室去指導。這就是傅國勝醫生的星期四。從醫數十載里，幾乎每一個工作日，他都是這樣度過的，勤勤懇懇，任勞任怨。

傅國勝教授從事心血管內科學的基礎研究和臨床工作二十余年，擅長冠心病的介入診治、心臟起搏器植入及其他心血管病介入診療技術，尤其在冠心病介入診治領域有較高的造詣。

作為一名博學的教授，他刻苦鉆研，為人師表；作為一名負責的科室主任，他團結奉獻，躬身表率；作為一名出色的臨床醫師，他思維清晰，經驗豐富。

有人曾說，如果在導管室遇見慢性完全閉塞病變（ Chronic TotalOcclusion，CTO），會讓每一個心血管介入醫師如臨大敵。還有專家曾說“關愛生命，遠離CTO”這樣的戲言。雖說是玩笑，也從側面證明了CTO的難度。傅國勝教授恰恰是我國這一領域公認的最頂級專家之一，手術演示、手術帶教、特邀會診的足跡遍及國內及亞太地區，為我國高難度復雜冠心病經導管介入治療的普及和推廣嘔心瀝血。

今天，傅主任就以豐富的臨床經驗，給我們介紹了一個經典的CTO病例。

經典案例：

●術前

患者，男，46歲；反復胸痛4年，伴活動后胸悶氣急6個月。2014年3月18日因為胸痛，在當地急診救治，診斷為廣泛前壁急性心肌梗死，當地地區醫院為他嘗試開通右側閉塞血管，幾經努力，歷時2個多小時，手術失敗，次日心超還提示有少量心包積液，可能與手術導致小血管穿孔有關。術后規律服藥，胸痛發作有所減少。2014年7月和2014年11月兩次在杭州某大醫院嘗試右冠介入治療，第一次處理失敗后，第二次嘗試時造影提示，左前降支近段支架無明顯內膜增生，右冠中段完全閉塞，經橋側枝循環遠段顯影，遠段可見左冠側枝循環形成的競爭血流。但反復嘗試正向與逆向途徑，均未能成功通過病變處，建議患者接受冠狀動脈外科搭橋手術，但患者考慮到自己還年輕，決定采用積極藥物治療。出院后，雖然一般體力活動不受限制，但有逐漸加重的活動后胸悶、氣急，感冒后長時間反復咳嗽、咳痰，體力與精神明顯不如從前。

一周前經經治專家建議來傅教授處就診，傅教授詳細詢問病情，了解救治過程，經過仔細的體格檢查，結合心臟超聲與胸部x線結果，考慮患者系血管長期閉塞，導致心臟缺血缺氧，心臟功能受到損害所致。傅教授仔細閱讀了前兩次介入治療的電影資料，逐幀回放，反復比對，決定為患者再次嘗試右冠介入治療。

●方案

此病患的情況較為復雜，患者年齡尚輕，2014年3月實施的急診介入治療和7月實施的CTO病變介入治療都不成功。11月份再次嘗試時，發現病變要比7月份更為嚴重?；颊咦笄敖抵募」Ｋ?，右冠完全慢性閉塞病變?；诨颊吣陜H46歲，單支慢性閉塞性血管病變，接受開胸手術，可能對患者的長期預后不利。如果選擇保守藥物治療，也與指南相違背，因為患者有過一次前壁心肌梗死，右冠血管雖然閉塞，但沒有梗死病史，因此，開通右冠動脈非常有意義，否則將會造成由于心肌長期缺血，從而導致心肌缺血病或影響心臟功能等。

●手術

開通CTO病變是目前冠心病介入治療領域面臨最大的挑戰，不僅要求介入醫生具有高超的技術能力，而且中心需要配備良好的設備和器械，以及具備綜合的心血管內科基礎與冠心病介入基礎。

傅教授在術前已經全面評估患者，包括心臟功能、對造影劑的耐受、心理承受能力等，并且仔細閱讀患者冠脈造影圖片、冠脈CT圖片，結合無創的心肌缺血檢查綜合判斷手術獲益、風險及成功率。傅教授主張采用對患者損傷更小、對生活質量影響更小的經橈動脈途徑，起初傅教授選擇了正向技術，但開通效果并不理想。隨后采用了逆向技術，使用了一些特殊的器械，結合嫻熟、巧妙的技術與技巧，手術獲得了成功。

醫學數據：

心腦血管疾病是心血管疾病和腦血管疾病的統稱，泛指由于高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖等導致的動脈粥樣硬化所導致的心臟、大腦及全身組織發生缺血性或出血性疾病的通稱。近年來，心血管疾病患者的年輕化趨勢，總體心血管疾病呈爆發式增長，形勢不容樂觀。

傅教授說，很多白領和商人，因為生活方式不規律，長期熬夜，吃不健康食品，吸煙，導致血糖過高，血管閉塞，心臟不堪重負，導致心血管疾病。其實心血管疾病，并不可怕，應以預防為主，治療為輔。

對于心血管疾病，一定要有預防意識。第一，要合理膳食，少吃油炸燒烤食品，不吸煙，少喝酒。第二，要科學生活，加強體育運動，控制體重，不熬夜，規律生活。第三，多接觸大自然，保持良好的心態。

得了心血管疾病也不要過于緊張，一般來講，治療手段與預后好于惡性腫瘤，心血管疾病是可防可治的，策略選擇因人而異，需要個體化選擇。傅教授的觀點是：一方面要阻斷疾病進展，另一方面要重視心血管疾病事件的預防。心血管疾病病變的進展速度是很緩慢的，到最后發病有兩大類型，一種是血管堵塞程度逐漸加重，程度超過75%，就可能導致器官缺血，有臨床癥狀，這類病人往往病情比較穩定，比如他走二樓不會有心絞痛，但是如果一口氣走三樓就會出現胸悶胸痛，休息幾分鐘或者含服硝酸甘油片、救心丸很快就緩解了；另外一種類型的病人表現為急性起病，如急性心肌梗死、心臟性猝死等，其最主要的病理基礎是動脈粥樣硬化斑塊破裂合并血栓形成，導致血管急性閉塞。

所以，總體來講，以下三個方面特別值得關注：首先，要重視心血管疾病危險因素的控制，如抽煙的人必須禁煙，三高人群則要控制血壓、血糖、血脂。其次，有跡象表明有心血管病表現時，應該做認真評估，重點評估疾病的嚴重程度及累及范圍，服用擴張血管的藥物控制癥狀是一個方面，更重要的是嚴格執行二級預防策略，阻斷疾病進展，使用阿司匹林預防血栓形成。在此基礎上，結合疾病評估結果，特別是心臟缺血范圍，選擇血運重建策略，是繼續藥物治療，還是選擇支架和搭橋手術。