藥價改革能走多遠

遲到5個月的藥價改革方案終于出臺了。

根據國家發改委、衛計委、人社部等7部委近日聯合發布的《推進藥品價格改革的意見》（下稱《意見》），自今年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時由國家發改委實行最高出廠價格和最高零售價格管理外，我國將取消絕大部分藥品政府定價，按照分類管理的原則，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。

好事多磨。早在去年11月，國家發改委就下發《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），原計劃于今年1月1日定案。但對持續近20年的老體制而言，晚幾個月也沒什么大不了。

問題在于，長期習慣了“婆婆當家作主”，“小媳婦”一夕翻身，會不會變本加厲？而“婆婆”雖然退居二線，但仍然手握監管大權，“手剎”雖然放開，“腳剎”卻沒有卸掉，放開顯然不是放任，關鍵是尺度如何拿捏。

“絕大部分藥價不會上漲”，哪些可能漲

過去，人們苦于看病貴，于是政府把藥價管了起來，十多年多次開展降價行動，國家發改委自我評價為：“對遏制藥價不合理上漲發揮了積極作用”。但又派生另一結果，買藥難，一度出現政府限什么、市場就沒什么的怪象。橫豎挨刀。

現在放開了，公眾擔憂，藥價會不會上漲，看病會不會更貴。以往很多領域，一放就漲，并不鮮見。

對此，國家發改委相關負責人公開表態，由于有招標采購和醫保控費機制的綜合制約，加之對市場交易價格監測監管工作的強化，絕大部分藥價不會上漲。

官方口徑自然從穩定民心出發。要消除這一疑惑還需細細分解。

改革前，藥品的價格有三大干預關口，第一道關口是價格上限的管制，主要表現為發改委制定醫保目錄藥品的最高零售限價，業界稱之為“天花板價”;第二道關口是衛計委系統主導“省級藥品集中采購”確定中標價，醫院在中標價基礎上按照規定加成出售，形成藥品零售價;第三道關口是醫保支付手段的干預。

現在，第一道關口撤掉了，藥價是否會沖破“天花板”？多位藥企負責人均向《財經國家周刊》記者表示，改革前藥品的集中采購中標價格一般都遠遠低于發改委的“天花板價”，藥企更看重的是集中采購的中標價。可以說，發改委的價格管制實際上早已被逐漸架空。

可以預見，此次政府放開藥價管制，在招標采購機制的約束下，醫院銷售的藥品價格會保持基本穩定。

不過，在青島市衛計委相關負責人看來，也不排除部分藥品價格會有所變動。比如創新藥、特效藥、中成藥以及由于政府管制造成價格扭曲的低價藥都有漲價空間。但經過幾輪調整后，就可以反映市場的真實情況，藥品價格將保持在合理水平。

此外，有些特殊藥品不受招標限制，如血液制品，也很有可能提價。多家券商分析認為，供不應求的市場現狀決定，血液制品有望普遍提價20%～25%。

品牌OTC也有提價可能。中金公司研究報告稱，品牌OTC藥品在最近幾年一直處于非常困難的時期，行業增速放緩、藥店終端攔截、劣幣驅良幣現象嚴重。價格放開后，同仁堂、華潤三九等具有大品牌力的藥企有望突圍。

另兩道關口能否把住

第一道關口已經撤掉，而第二道和第三道關口能否把住，仍有待考驗。

比起去年國家發改委一家發布的《征求意見稿》，正式的《意見》有包括衛計委、人社部在內的7部門聯合背書，改革決心可見一斑。

隨著發改委放棄藥品定價權，衛計系統主導的省級藥品集中采購儼然已成為獨立的價格形成機制。今年2月，國辦發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，提出集中采購、分類采購、藥價談判機制等方法，降低虛高藥價并保障藥品供應。而衛計委也一直在醞釀接下壓藥價的重任，并準備承擔建立談判機制的任務。

但多位業內專家表示，目前的招標采購問題重重，甚至有人認為該制度本身就不合理，即衛計系統既不采購藥品也不付款，但緊握招標大權。這種情況下，《意見》所預期的“調動醫療機構、藥品生產經營企業、醫保經辦機構等多方參與積極性”顯然不易實現。同時，有些試點地區，如安徽蚌埠的帶量采購的招標，為了降藥價，對大批量藥品進行“一刀切”式的價格打壓，并輔以“封殺”手段，受到非議。

北京大學國家發展研究院教授劉國恩提醒，不論是負責招標采購的衛計委還是放權后將著手價格監管工作的發改委，都應以提供平臺和信息為主，最大限度地減少對市場的直接干預。

改革后，第三道關口——人社部門主導的醫保支付對藥價的話語權也將加大。醫保支付通過推進醫院成本核算管理，將藥品從醫療機構的利潤中心變為成本中心，有望成為未來控制藥品費用支出的主要方式。

關于醫保控費，《意見》作出原則性要求：“醫保部門要會同有關部門，在調查藥品實際市場交易價格基礎上，綜合考慮醫保基金和患者承受能力等因素制定醫保藥品支付標準。”具體怎么辦，還有待9月底前出臺相關規則。

從目前一些地方試點醫保控費來看，大多是基于招標價格的控費，比如安徽的醫保支付價就等于中標價，而福建三明則把最低中標價作為醫保支付價。問題在于，如果招標價格不合理，醫保自然難以控費。

再者，在實施醫保總額控制的情況下，支付制度趨向失效。總共就那么多，一筆一筆控制有多大的意義？更何況，醫保部門獨立核定醫療費用等方面的能力，目前也還有待提升。

從控費角度來看，支付制度需要健全的市場機制才能產生好的效果。目前，在公立醫院處于壟斷地位的情況下，醫保管理機構作為“第三方”對其約束能力非常有限。

不管怎樣，衛生和人社兩個部門都得硬著頭皮上，畢竟《意見》已經下了最后通牒。然而，要求9月底前出臺的并不是全國統一的醫保藥品支付標準，而是標準制定所倚賴的程序、依據、辦法等規則。

這意味著，各省需要根據規則制定各自的醫保支付價標準。之所以暫時不出臺全國統一的醫保支付價，是因為目前各省經濟發展水平不均，醫保資金池也存在差異，有的地方資金比較充裕，有的地方則面臨穿底風險，對價格的承受能力不同。

醫藥資訊平臺賽柏藍判斷，對藥企來說，醫保資金相對充裕的市場，醫保支付價會相對較高，這些省份將成為原研藥、優質仿制藥角逐的重點市場;而醫保資金緊張、甚至出現赤字的省份，醫保支付價前景不容樂觀，能夠接受低價的仿制藥公司可以著重關注。

“處方權”不可不防

在藥價改革的棋局中，除了監管部門、藥企、患者，醫院也是一個關鍵角色。政府放開藥價后，有人擔心，出于藥品加成乃至回扣等逐利因素，醫院和手握處方權的醫生可能仍傾向于采用高價藥。

4月1日，中央全面深化改革領導小組第十一次會議審議通過《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，重申要堅持公立醫院公益性的基本定位，破除逐利機制。

從1980年代中期開始，“以藥養醫”痼疾由來已久。據了解，現在醫院收入主要來自四個方面：醫療技術服務、藥品收入、各項檢查、財政補貼。大部分綜合醫院財政補貼占比不到10%，其他收入都要醫院自行解決。此外，醫生的薪酬制度設計和安排也不合理，醫療服務價格嚴重偏離醫務人員技術勞務價值。

藥價改革，本身對醫院改革有積極影響。通過藥品采購機制的完善和醫保支付方式改革，可一定程度上促使藥品市場“良幣驅逐劣幣”，將質量差、價格虛高的藥品剔除出市場，推動醫療機構合理用藥、診療。

從長遠看，醫療服務價格也有望在藥價放開后有所調整。根據《意見》，放開藥價后，各地將逐步公開醫療機構診療門（急）診次均費用、住院床日費用、檢查檢驗收入占比等指標，并納入醫療機構目標管理責任制和績效考核目標。

有專家進一步建議，將大部分醫療服務的價格也推向市場，醫療質量、服務態度、診療時間、是否過度檢查、看病費用等，都要公開透明，從而讓患者有更多的選擇。

即便如此，醫院和醫生的“后顧之憂”也不足完全解除，只要藥品這塊仍有操作空間，就難免會打主意。

對此，作為首批4個深化醫改綜合試點省份之一的安徽決定，第一步啟動零差率，從今年4月1日起，省內所有公立醫院取消藥品加成，實行零差率銷售，并合理降低藥品、高值醫用耗材、部分醫用設備檢查治療價格;第二步是調整醫療服務價格，加大政府投入。

但《財經國家周刊》從當地公立醫院得知，目前政府投入尚無具體規劃。在此情況下實行藥品零差率，醫院可能將面臨負債運行的困境。

近日，國辦印發《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》（以下簡稱《任務》）將落實對公立醫院的投入責任列為2015年醫改重點任務。《任務》指出，中央財政對縣（市）和新增試點城市給予補助，地方財政要調整支出結構，切實加大投入，增加的政府投入納入財政預算。

投入要保證，但不可盲目，應加強對公立醫院的成本核算。青島市已經開始對公立醫院進行支出側改革。即，重點通過對公立醫院財務報表第三方審計、控制行政性支出、控制醫療業務支出、加強公立醫院成本核算等四方面工作，控制醫院成本支出，健全激勵約束機制。

總之，只有醫療衛生資源合理布局、現代醫院管理制度、醫療機構績效考核評估、科學補償機制和薪酬制度等公立醫院改革舉措協同推進，此次藥價改革才能達到理想的預期，而非停留在某一層“天花板”的拆除上。