臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀及對(duì)策

【摘 要】臨床實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)，要制訂切實(shí)可行的教學(xué)醫(yī)院督導(dǎo)檢查制度，構(gòu)建多層次的創(chuàng)新型人才培養(yǎng)和支持體系。教學(xué)中應(yīng)以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，以教師為主導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床工作的興趣，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考、創(chuàng)新思維。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué) 實(shí)踐教學(xué) 對(duì)策

【中圖分類號(hào)】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-4810（2015）36-0048-02

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育過程的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生通過臨床實(shí)踐活動(dòng)將自身的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能轉(zhuǎn)化為獨(dú)立幫助病人的能力的重要階段。一方面，臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)效果的好差、實(shí)習(xí)質(zhì)量的高低，對(duì)一個(gè)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)生涯至關(guān)重要，因?yàn)閷?shí)踐性的學(xué)習(xí)就集中在這個(gè)階段，這對(duì)就業(yè)極其重要；另一方面，也是考核醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量、檢測(cè)醫(yī)學(xué)生是否達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，關(guān)系到醫(yī)學(xué)院校的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)是治病救人。一個(gè)醫(yī)師能否救死扶傷，尤其是急救醫(yī)學(xué)醫(yī)師，關(guān)鍵是臨床工作能力。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的科學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分，應(yīng)貫穿從基礎(chǔ)到臨床教學(xué)的全過程。第一階段早期是基礎(chǔ)課階段的眾多實(shí)驗(yàn)課，如解剖、組胚、生理、生化等；后期主要是專業(yè)課的臨床見習(xí)，在臨床教師的帶領(lǐng)下，通過對(duì)各類急危重癥患者的問診、體格檢查，驗(yàn)證課堂上的內(nèi)容。第二階段是臨床實(shí)習(xí)，是理論聯(lián)系實(shí)踐、理論指導(dǎo)實(shí)踐并檢驗(yàn)理論的重要階段，這個(gè)階段大多為1年時(shí)間，這是醫(yī)學(xué)院校本科生學(xué)制多為5年的重要原因。

一 急劇增長(zhǎng)的臨床實(shí)習(xí)需求與臨床實(shí)習(xí)基地不足

我國(guó)自20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)學(xué)院校在擴(kuò)招政策的指引下，招生規(guī)模不斷地調(diào)整，部分單獨(dú)建制的醫(yī)學(xué)院校的招生專業(yè)和規(guī)模逐漸擴(kuò)大，但是教學(xué)醫(yī)院的數(shù)量卻沒有相應(yīng)地增加。由此產(chǎn)生了急劇增長(zhǎng)的臨床實(shí)習(xí)需求與臨床實(shí)習(xí)基地不足的巨大矛盾。其直接后果是學(xué)生沒有足夠數(shù)量的實(shí)習(xí)基地，但是為了保證實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量，也不能降低教學(xué)醫(yī)院的軟硬件條件，只能尋求模擬人或影像資料來代替臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)，這也是各醫(yī)學(xué)院校的臨床技能培訓(xùn)中心如雨后春筍般地建立起來的原因之一，可是由于疾病的多樣性和個(gè)體的差異性，如何保證見習(xí)和實(shí)習(xí)質(zhì)量是我們面臨的巨大現(xiàn)實(shí)問題。在教學(xué)實(shí)踐中我們經(jīng)常看到的現(xiàn)象是每位實(shí)習(xí)醫(yī)生管理的病床已經(jīng)從要求的6～8張有所減少，沒有足夠的病例數(shù)量的積累，不可能達(dá)到實(shí)習(xí)要求、保證實(shí)習(xí)的質(zhì)量，這樣培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)人才難以擔(dān)當(dāng)維護(hù)人們健康的重任。

為了解決這個(gè)矛盾，各醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)奔波于全國(guó)各地為學(xué)生尋求合適的實(shí)習(xí)基地，可以看到一個(gè)現(xiàn)象：具有一定規(guī)模的三甲醫(yī)院往往掛上幾個(gè)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)基地、教學(xué)醫(yī)院或者附屬醫(yī)院的牌子，經(jīng)過資源整合，目前的附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)基地等就數(shù)目而言基本能滿足臨床實(shí)習(xí)的需求。用人單位的要求一般是：為人誠(chéng)實(shí)、基礎(chǔ)扎實(shí)、工作踏實(shí)、作風(fēng)務(wù)實(shí)等，對(duì)于部分地方院校的實(shí)踐教學(xué)效果而言，根據(jù)用人單位的信息反饋，還是有一定的差距。對(duì)于有傳統(tǒng)教學(xué)任務(wù)的教學(xué)醫(yī)院而言，僅僅是實(shí)習(xí)學(xué)生數(shù)目的增加，但是較多的具有很高臨床水平的新加入教學(xué)隊(duì)伍的醫(yī)院，對(duì)于教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)、管理經(jīng)驗(yàn)略顯不足，對(duì)教學(xué)質(zhì)量造成一定的影響。雖然實(shí)習(xí)醫(yī)院設(shè)立了專門的教學(xué)管理部門，具體負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的思想、學(xué)習(xí)、工作和生活情況，但是往往流于形式，互動(dòng)性不強(qiáng)。因此，制訂切實(shí)可行的教學(xué)醫(yī)院督導(dǎo)檢查制度，定期對(duì)所有的教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行考核，實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度和末位淘汰制度等很有必要成為可能，通過建立長(zhǎng)效機(jī)制，制訂相應(yīng)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、條例等，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院中存在的問題及時(shí)反饋，不斷提高教學(xué)管理質(zhì)量。

醫(yī)學(xué)院校也意識(shí)到了教學(xué)醫(yī)院發(fā)展的不平衡，對(duì)此想出了很多辦法，比如：2005年的本科教學(xué)評(píng)估之際，對(duì)教學(xué)醫(yī)院的規(guī)范化和管理制訂了詳盡的制度，起到了監(jiān)督、督促和指導(dǎo)的作用，不僅提高了教學(xué)醫(yī)院的帶教水平，對(duì)于教學(xué)醫(yī)院整體水平的提高也具有促進(jìn)作用。2011年開始舉行的醫(yī)學(xué)生臨床技能操作比賽，在全國(guó)掀起了加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生技能培訓(xùn)的熱潮，涌現(xiàn)出了很多出色的教學(xué)醫(yī)院和實(shí)習(xí)醫(yī)生，進(jìn)一步推動(dòng)了教學(xué)醫(yī)院對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的重視。

二 教學(xué)醫(yī)院與教學(xué)隊(duì)伍不斷增長(zhǎng)和擴(kuò)大

在臨床教學(xué)實(shí)踐中，臨床教學(xué)的人才隊(duì)伍建設(shè)非常重要。面對(duì)不斷增加的醫(yī)學(xué)生，我們也在不斷地增加臨床學(xué)院、附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，但是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院與新加入教學(xué)隊(duì)伍的醫(yī)院在教學(xué)理念和方法上存在差別。為了保證實(shí)習(xí)的質(zhì)量，醫(yī)學(xué)院校要定期對(duì)臨床教學(xué)的骨干教師進(jìn)行培訓(xùn)和加強(qiáng)交流，統(tǒng)一思想，交流經(jīng)驗(yàn)，切磋技藝。

教學(xué)方法的更新是教學(xué)隊(duì)伍面臨的重要課題。對(duì)廣大醫(yī)學(xué)院校而言，各種PBL（problem-based learning）在基礎(chǔ)教學(xué)中作為新的教學(xué)模式日益為廣大教師所運(yùn)用，此種教學(xué)方法是1968年加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)，其核心是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，由此衍生出的CBL（case-based learning）或者CBS（case-based study）更具有不可替代的實(shí)效性，這就要求帶教老師要做好教學(xué)查房或者臨床病例討論。大多數(shù)老師對(duì)這些教學(xué)方法樂于接受，也頗受學(xué)生歡迎。教師課前要編寫病案，提出2～3個(gè)問題，然后向?qū)嵙?xí)醫(yī)師布置課前預(yù)習(xí)內(nèi)容，在教學(xué)查房實(shí)施過程中將疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則等貫穿于這一典型病例中。還有專題式教學(xué)與之聯(lián)合應(yīng)用，也取得了一定的實(shí)效。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，大多數(shù)老師對(duì)慕課、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等也逐漸熟悉和掌握，進(jìn)一步提高了師資隊(duì)伍的教學(xué)水平。

三 社會(huì)的需求和學(xué)生個(gè)人期望值之間存在差距

相對(duì)基礎(chǔ)學(xué)科而言，招聘高學(xué)歷人才有助于科研的后發(fā)優(yōu)勢(shì)，但對(duì)醫(yī)院而言，首要任務(wù)仍然是日常的臨床工作。然而社會(huì)上不良的風(fēng)氣和導(dǎo)向，容易誤導(dǎo)學(xué)生認(rèn)為高學(xué)歷等于高能力、學(xué)歷高于能力，部分醫(yī)院在招聘時(shí)均打出“非碩士、博士不要”的旗號(hào)，于是大部分醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中紛紛忙于考研，無暇顧及必要的實(shí)習(xí)，忽視實(shí)踐教學(xué)。而大多數(shù)學(xué)生對(duì)畢業(yè)后的去向多為大型綜合性醫(yī)院，而這樣的醫(yī)院對(duì)人員的需求基本飽和。在臨床實(shí)習(xí)過程中，醫(yī)療糾紛對(duì)臨床工作的影響也對(duì)實(shí)習(xí)生產(chǎn)生了負(fù)面的影響，面對(duì)一些不夠理性的無理取鬧、法律與倫理的沖突，即便是資深的醫(yī)師也可能無能為力，這在某種程度上挫傷了一些學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性。

醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生在診療活動(dòng)中積極的、主動(dòng)的和充滿愛心以及責(zé)任心的實(shí)踐，是醫(yī)學(xué)的主流，是醫(yī)學(xué)效率、準(zhǔn)確、可靠、安全和人性的保障。在醫(yī)學(xué)本科生的實(shí)習(xí)教學(xué)上，考慮到學(xué)校、醫(yī)院、社會(huì)和學(xué)生自身的各項(xiàng)因素，積極地加以革新、引導(dǎo)，充分發(fā)揮各方的優(yōu)勢(shì)，為社會(huì)輸送合格的醫(yī)學(xué)人才做保證。

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〔責(zé)任編輯：龐遠(yuǎn)燕、汪二款〕